发热、疲乏、咳嗽、恶心、呕吐等儿科常见症状下，如果隐匿了严重疾病，往往不能早期诊断，易引起漏诊误诊。
1. 案例回放
患儿，男，17 个月。以「发热 3 小时」就诊。查体：神志清，体温 38.6 ℃，皮肤未见出血点；双侧扁桃体 Ⅰ - Ⅱ 度肿大，表面无脓点，充血明显；未触及浅表淋巴结肿大；双肺呼吸音正常；心率 120 次/分，律整，各瓣膜未见病理性杂音。
诊断：扁桃体炎
治疗：给予复方氨林巴比妥注射液降温，美洛西林钠舒巴坦钠和单磷酸阿糖腺苷抗感染治疗。
第 2 天患儿症状缓解，按原方案治疗；第 3 天，患儿再次发热，体温 38.5℃。怀疑存在支原体感染，在原方案基础上另加阿奇霉素治疗。
患儿于 12 时 40 分静点完毕回家，下午 17 时突然抽搐，呼吸困难，急送上级医院抢救，40 分钟后死亡 (来自：丁香园论坛& AME 科研时间)。
病理解剖：病毒性心肌炎
2. 案例分析
当暴发性心肌炎以心外症状起病时，如发热、疲乏、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛、气促、烦躁不安、晕厥、抽搐等，往往不能早期诊断，常误诊为急性胃肠炎或颅内感染等，加之该病病情进展迅速，使患儿错失治疗良机，导致死亡。所以，避免漏诊、误诊暴发性心肌炎至关重要。
对临床医生来说，如何避免漏诊、误诊小儿暴发性心肌炎？
4. 需从临床症状、体征和辅助检查 (实验室检查及影像学检查) 3 方面入手
（1）从临床表现上
大多数患儿病前 2 周内有明确的前驱感染史，而后以发热、恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、气促、烦躁不安、晕厥、抽搐、乏力等症状为首诊 [1，2，3，4，9]，在每个患儿只有 5～6 分钟的就诊时间里，多不能引起医师的注意。
所以，对于以呕吐、腹痛等消化道症状来诊的患儿，在诊断消化系统疾病并对症处理治疗无效者，或病情进行性加重伴有不能解释的精神萎靡、面色苍白等症状时，需考虑他系统危重症的可能。
（2）从查体上
因暴发性心肌炎进展快，就诊时体征可能不明显，然后病情可突然加重，体征也随之出现明显的改变，重点查体在肺部、肝脏及心脏的体征上，并且强调动态观察。
梁中信 [5] 曾报道一例以发热呕吐为首发症状的重症心肌炎，经补液后症状加重，查体双肺满布大中水泡音、肢端肘膝以下发凉，CRT 4 - 5s，考虑为休克。在机械通气呼吸支持、扩容补液及抗感染等综合治疗后，病情再次加重，出现心率快、心音低顿、心界扩大、呼吸增快、肝脏呈进行性肿大等体征，这一切都提示着心脏泵功能的衰竭，而患儿一开始便经历了急性胃炎、肺炎、休克（低血容量性？感染性？）等诊断。
4 名曾以惊厥为首发症状，诊断为癫痫的患儿，经过医师查体发现，患儿面色苍白、心动过缓伴心律不齐、心音低钝等体征，便对癫痫诊断提出怀疑，于完善相关检查后纠正诊断为暴发性心肌炎 [9]。可见认真查体在疾病诊断中的重要性。
（3）从辅助检查上
心内膜心肌活检是诊断暴发性心肌炎的金标准，但为有创检查，限制了其临床运用及推广。梁中信 [5] 在该例误诊病例报道中总结，该病例未能正确评估治疗过程中心功能的变化，致未能及时行心电图及心脏彩超检查，导致误诊误治，所以，必要时完善相关检查至关重要。
实验室检查：有 Mb、CK、CK-MB、cTn I、AST、BNP 等升高。其中，Mb 升高最早，但特异性低，所以有较高的阴性预测值作用；相比之下，肌钙蛋白是诊断心肌损伤的首选标志物, 但心肌酶学的水平高低与临床表现轻重多不呈正比关系。而 AST、BNP 水平过高、cTn 初始或峰值>1ng/mL 为患儿预后差的预测指标 [6，7]。
胸片：心影增大。
心脏彩超检查：左心室内径增大、室壁运动异常、瓣膜反流、左室射血分数降低、心包积液等表现，其中，左室射血分数降低是暴发性心肌炎患儿预后的独立危险因素 [8]。
心电图检查：ST-T 段弓背向上抬高，心机缺血表现 [5]；期前收缩、窦性心动过速、房室传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速、室颤等，并且，有学者认为，心电图改变可能较肌性损害酶学改变出现更早 [10]。如表现为急性心肌梗死样，一般无急性心肌梗死时的镜面效应 [4] ，无急性心肌梗死时心电图的动态改变 [11]。
5. 总结
暴发性心肌炎常以心外症状起病，小龄患儿症状更加不典型，且缺乏特异性诊断方法，早期诊断多不容易，所以，儿科医生需要动态观察病情变化，要将临床表现、体征及实验室检查综合分析，相辅相成。
参考文献
1. 李娟，田杰，暴发性心肌炎的临床诊治及预后 [J]. 中华实用儿科临床杂志，2014，29：41-44
2. 金益梅，等，以消化道症状为突出表现的暴发性心肌炎患儿临床分析 [J]. 中国小儿急救医学 2008，15（5）：478-489
3. 韩俊丽, 等，以胃肠道症状为首发表现的小儿暴发性心肌炎 1 例分析 [J]. 医学信息，2015，28（4）：426
4. 张志青, 等. 误诊为急性心肌梗死的重症心肌炎 1 例 [J]. 临床荟萃，2005，20（15）：852-
5. 梁中信, 等. 以发热呕吐为首发症状的重症心肌炎误诊 1 例分析 [J]. 中国误诊学杂志,2007,7(5):1035-1036
6. 崔云, 等. 心肌损伤标志物在暴发性心肌炎中的诊断价值 [J]. 中国小儿急救医学,2015,22(8):527-530
7. 包进, 等. 儿童暴发性心肌炎的诊治体会 [J]. 中国实用医药，2015，10（33）：173-174
8. 裴亮, 等. 儿童暴发性心肌炎的临床特点及预后的影响因素 [J]. 中国当代儿科杂志，2015，17（11）：1232-1236
9. 赵地，等. 以惊厥为首发症状的爆发性心肌炎 4 例 [J]. 实用儿科临床杂志,2000, 15(2)
10.Ichikawa R,Sumitomo N,Komori A,et al. The follow-up evaluation of electrocardiogram and arrhythmias in children with fluminant myocarditis. Circ J,2011,75(4):932-938
11. 于侠，等. 酷似急性心肌梗死的小儿爆发性心肌炎的临床分析 [J]. 中国妇幼保健，2004，19：74-75
