发热、咳嗽症状轻?你可千万别漏了暴发性心肌炎!

2017-12-31 22:35 来源:丁香园 作者:陈培填
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发热、疲乏、咳嗽、恶心、呕吐等儿科常见症状下,如果隐匿了严重疾病,往往不能早期诊断,易引起漏诊误诊。

1. 案例回放

患儿,男,17 个月。以「发热 3 小时」就诊。查体:神志清,体温 38.6 ℃,皮肤未见出血点;双侧扁桃体 Ⅰ - Ⅱ 度肿大,表面无脓点,充血明显;未触及浅表淋巴结肿大;双肺呼吸音正常;心率 120 次/分,律整,各瓣膜未见病理性杂音。

诊断:扁桃体炎

治疗:给予复方氨林巴比妥注射液降温,美洛西林钠舒巴坦钠和单磷酸阿糖腺苷抗感染治疗。

第 2 天患儿症状缓解,按原方案治疗;第 3 天,患儿再次发热,体温 38.5℃。怀疑存在支原体感染,在原方案基础上另加阿奇霉素治疗。

患儿于 12 时 40 分静点完毕回家,下午 17 时突然抽搐,呼吸困难,急送上级医院抢救,40 分钟后死亡 (来自:丁香园论坛& AME 科研时间)。

病理解剖:病毒性心肌炎

2. 案例分析

当暴发性心肌炎以心外症状起病时,如发热、疲乏、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛、气促、烦躁不安、晕厥、抽搐等,往往不能早期诊断,常误诊为急性胃肠炎或颅内感染等,加之该病病情进展迅速,使患儿错失治疗良机,导致死亡。所以,避免漏诊、误诊暴发性心肌炎至关重要。

对临床医生来说,如何避免漏诊、误诊小儿暴发性心肌炎?

4. 需从临床症状、体征和辅助检查 (实验室检查及影像学检查) 3 方面入手

(1)从临床表现上

大多数患儿病前 2 周内有明确的前驱感染史,而后以发热、恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、气促、烦躁不安、晕厥、抽搐、乏力等症状为首诊 [1,2,3,4,9],在每个患儿只有 5~6 分钟的就诊时间里,多不能引起医师的注意。

所以,对于以呕吐、腹痛等消化道症状来诊的患儿,在诊断消化系统疾病并对症处理治疗无效者,或病情进行性加重伴有不能解释的精神萎靡、面色苍白等症状时,需考虑他系统危重症的可能。

(2)从查体上

因暴发性心肌炎进展快,就诊时体征可能不明显,然后病情可突然加重,体征也随之出现明显的改变,重点查体在肺部、肝脏及心脏的体征上,并且强调动态观察。

梁中信 [5] 曾报道一例以发热呕吐为首发症状的重症心肌炎,经补液后症状加重,查体双肺满布大中水泡音、肢端肘膝以下发凉,CRT 4 - 5s,考虑为休克。在机械通气呼吸支持、扩容补液及抗感染等综合治疗后,病情再次加重,出现心率快、心音低顿、心界扩大、呼吸增快、肝脏呈进行性肿大等体征,这一切都提示着心脏泵功能的衰竭,而患儿一开始便经历了急性胃炎、肺炎、休克(低血容量性?感染性?)等诊断。

4 名曾以惊厥为首发症状,诊断为癫痫的患儿,经过医师查体发现,患儿面色苍白、心动过缓伴心律不齐、心音低钝等体征,便对癫痫诊断提出怀疑,于完善相关检查后纠正诊断为暴发性心肌炎 [9]。可见认真查体在疾病诊断中的重要性。

(3)从辅助检查上

心内膜心肌活检是诊断暴发性心肌炎的金标准,但为有创检查,限制了其临床运用及推广。梁中信 [5]  在该例误诊病例报道中总结,该病例未能正确评估治疗过程中心功能的变化,致未能及时行心电图及心脏彩超检查,导致误诊误治,所以,必要时完善相关检查至关重要。

实验室检查:有 Mb、CK、CK-MB、cTn I、AST、BNP 等升高。其中,Mb 升高最早,但特异性低,所以有较高的阴性预测值作用;相比之下,肌钙蛋白是诊断心肌损伤的首选标志物, 但心肌酶学的水平高低与临床表现轻重多不呈正比关系。而 AST、BNP 水平过高、cTn 初始或峰值>1ng/mL 为患儿预后差的预测指标 [6,7]

胸片:心影增大。

心脏彩超检查:左心室内径增大、室壁运动异常、瓣膜反流、左室射血分数降低、心包积液等表现,其中,左室射血分数降低是暴发性心肌炎患儿预后的独立危险因素 [8]

心电图检查:ST-T 段弓背向上抬高,心机缺血表现 [5];期前收缩、窦性心动过速、房室传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速、室颤等,并且,有学者认为,心电图改变可能较肌性损害酶学改变出现更早 [10]。如表现为急性心肌梗死样,一般无急性心肌梗死时的镜面效应 [4] ,无急性心肌梗死时心电图的动态改变 [11]

5. 总结

暴发性心肌炎常以心外症状起病,小龄患儿症状更加不典型,且缺乏特异性诊断方法,早期诊断多不容易,所以,儿科医生需要动态观察病情变化,要将临床表现、体征及实验室检查综合分析,相辅相成。

参考文献

1. 李娟,田杰,暴发性心肌炎的临床诊治及预后 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2014,29:41-44

2. 金益梅,等,以消化道症状为突出表现的暴发性心肌炎患儿临床分析 [J]. 中国小儿急救医学 2008,15(5):478-489

3. 韩俊丽, 等,以胃肠道症状为首发表现的小儿暴发性心肌炎 1 例分析 [J]. 医学信息,2015,28(4):426

4. 张志青, 等. 误诊为急性心肌梗死的重症心肌炎 1 例 [J]. 临床荟萃,2005,20(15):852-

5. 梁中信, 等. 以发热呕吐为首发症状的重症心肌炎误诊 1 例分析 [J]. 中国误诊学杂志,2007,7(5):1035-1036

6. 崔云, 等. 心肌损伤标志物在暴发性心肌炎中的诊断价值 [J]. 中国小儿急救医学,2015,22(8):527-530

7. 包进, 等. 儿童暴发性心肌炎的诊治体会 [J]. 中国实用医药,2015,10(33):173-174

8. 裴亮, 等. 儿童暴发性心肌炎的临床特点及预后的影响因素 [J]. 中国当代儿科杂志,2015,17(11):1232-1236

9. 赵地,等. 以惊厥为首发症状的爆发性心肌炎 4 例 [J]. 实用儿科临床杂志,2000, 15(2)

10.Ichikawa R,Sumitomo N,Komori A,et al. The follow-up evaluation of electrocardiogram and arrhythmias in children with fluminant myocarditis. Circ J,2011,75(4):932-938

11. 于侠,等. 酷似急性心肌梗死的小儿爆发性心肌炎的临床分析 [J]. 中国妇幼保健,2004,19:74-75

编辑: 周萌萌

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