患儿咳嗽老不好,都可能是什么病因?

2018-01-11 21:40 来源:丁香园 作者:刘牧
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儿童慢性咳嗽是指咳嗽的病程大于 4 周的时,是儿科就诊常见病因,通常患儿家长对于病情比较焦虑,对于药物的使用又心存疑虑,因此儿科医生需及时明确病因。

临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素,不同年龄段儿童慢性咳嗽的常见病因如下 [1]

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呼吸道感染后引起的慢性咳嗽是低龄儿童的主要病因,大龄儿童多为咳嗽变异性哮喘和上气道咳嗽综合征,故着重介绍以下 3 种疾病。

1. 迁延性细菌性支气管炎

是指由细菌引起的支气管内膜持续感染和慢性化脓性肺疾病。多见于 6 岁以下儿童,临床表现为慢性湿咳,即咳嗽伴咳痰,由于大多数患儿不会主动咳痰,多伴有家属描述的喘息症状。

(1)常见病因有哪些?

未分型的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及卡他莫拉菌是本病最常见的 3 种病原菌。与急性感染不同,这些病原菌不易从呼吸道被清除,在气道中形成与慢性中耳炎类似的生物膜,其结构及病原菌低水平复制可保护其逃避宿主免疫防御及抗菌药物治疗,导致症状持续及间歇性加重。同时婴幼儿的气道软化,纤毛清除功能欠佳或者气道发育畸形都是易感因素。

(2)临床特点是什么?

  • 主要见于婴幼儿,绝大多数在 6 岁以下,咳嗽伴咳痰,或者有痰咳不出,夜间、晨起及活动(变换体位)后可以加重;

  • 通常一般情况较好,无气促,合并急性感染时可伴发热、咳嗽症状加重;

  • 多数家属会描述患儿伴有喘息,有时易于哮喘混淆,年龄越小,类似喘息的症状越明显;查体较大儿童可无肺部体征,或仅闻及痰喘鸣音,一般无哮鸣音;婴儿多可闻及喘鸣音。

(3)诊断标准是什么?

胸部正位片及胸部 CT 多无明显支气管肺炎改变,故诊断比较困难,有效诊断手段多需依赖支气管镜及支气管灌洗液培养出病原菌确诊。

目前诊断标准:

  • 持续湿性咳嗽(痰咳)超过 4 周;

  • 气管-肺泡灌洗液细菌培养确认存在下呼吸道细菌感染的证据;

  • 应用抗菌药物(多为阿莫西林/克拉维酸)治疗 2 周内咳嗽改善;

  • 无其他引起痰咳的其他病因。

(4)需要与哪些疾病鉴别?

主要需要与哮喘鉴别,两者鉴别在于迁延性细菌性支气管炎为湿咳,症状持续存在,肺部无体征或可闻及痰喘鸣音,而非真正的哮鸣音,抗感染治疗有效,吸入糖皮质激素效果欠佳;而哮喘为干咳,间断发作,肺部可闻及典型高调「哮鸣音」,支气管舒张剂治疗有效。

(5)如何治疗?

目前国际临床指南推荐应用抗菌药物。2 周的阿莫西林/克拉维酸能够使绝大多数患儿咳嗽症状缓解。平均疗程(17.4±9.0)天,76% 的患儿在用药 2 周内咳嗽缓解。仅 13% 患儿需要超过 6 周的抗菌药物治疗。

  • 如经过 2 周的抗菌药物治疗效果较好,用药可持续 4~6 周,以彻底清除定植的病原菌;

  • 部分治疗效果不佳者,可能与感染季节(如冬季)等因素有关,但伴气道软化者抗菌药物疗程宜适当延长;

  • 如经过 2 周抗菌药物治疗患儿咳嗽症状仍反复,可考虑静脉用药,大环内酯及头孢菌素类抗菌药物也可作为替代用药。

2. 咳嗽变异性哮喘

又称过敏性咳嗽或隐匿性哮喘, 是支气管哮喘的一种不典型类型, 只咳不喘为唯一症状,常与支气管炎混淆。

(1)常见病因有哪些?

与遗传及环境等因素有关,发病机制尚不十分清楚,目前大多数学者认为咳嗽变异性哮喘的发病与典型哮喘具有相似性,是一种包括嗜酸性粒细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症,也涉及到由 IgE 介导的的变态反应性炎症过程。

(2)临床特点是什么?

  • 发作大多有一定的季节性,以春秋为多;

  • 主要为长期顽固性干咳,常常在运动、吸入冷空气、上呼吸道感染后诱发,在夜间或凌晨加剧;

  • 体检时无哮鸣音,肺功能损害介于正常人与典型哮喘之间,皮肤过敏原试验可以阳性,支气管激发试验阳性,当出现阳性反应时,可以出现类似发病时的刺激性咳嗽,提示气道高反应性的存在;

  • 一般的止咳化痰药和抗菌药物治疗无效,而用抗组胺药、β2-受体激动剂或肾上腺皮质激素可缓解。

(3)诊断标准是什么?

① 咳嗽持续>4 周,常在夜间和(或)清晨发作,以干咳为主;

② 临床上无感染征象,或经较长时间抗菌药物治疗无效;

③ 抗哮喘药物诊断性治疗有效;

④ 排除其他原因引起的慢性咳嗽;

⑤ 支气管激发试样阳性和(或)呼气峰流速(PEF 每日变异率)≥ 20%;

⑥ 个人或一级、二级亲属有特应性疾病史,或变应原测试阳性。

其中 1~4 项为基本诊断条件。

(4)需要与哪些疾病鉴别?

主要与支气管炎鉴别,咳嗽变异性哮喘多在夜间及清晨、活动后咳嗽,为干咳,临床无感染征象,应用抗菌药物后无好转,而使用支气管舒张剂效果良好。支气管炎多有感染征象,使用抗菌药物可以明显缓解症状。

(5)如何治疗?

与典型支气管哮喘的治疗原则相同。绝大多数患儿对吸入支气管舒张剂和吸入糖皮质激素治疗有效。我国的咳嗽指南推荐大多数可吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(β2-受体激动剂或氨茶碱等),或用两者的复方制剂。治疗时间不少于 8 周。除此以外,还可以使用孟鲁司特或酮替芬等药物。

3. 上气道咳嗽综合征

上气道咳嗽综合征是指各种鼻炎、鼻窦炎、腺样体肥大、慢性咽喉炎、腭扁桃体炎等上气道疾病引起的以咳嗽为主要表现的临床综合征,既往叫做鼻后滴流综合征。

(1)常见病因有哪些?

可能与以下有关:

  • 鼻后滴漏:是指鼻腔和鼻窦的分泌物流到咽喉部,使咽喉部或者下气道的咳嗽中枢传入神经受到理化刺激,最终引起咳嗽的发生;

  • 气道炎症:在外界因素的诱导下,气道的肥大细胞、中性粒细胞和淋巴细胞释放炎症介质,导致气道反应产生咳嗽;

  • 感觉神经敏感性增高:: 外界刺激鼻黏膜产生组胺等炎性介质,激活鼻感觉神经和三叉神经的分支鼻睫神经,信号通过迷走神经上达咳嗽中枢。

(2)临床特点是什么?

  • 可分为鼻部症状及咽部症状,多表现为上呼吸道感染表现;

  • 鼻腔分泌物增加导致鼻塞,流清涕,鼻后滴流感,咳嗽、咳痰,鼻痒、打喷嚏、水样鼻涕、眼痒等症状,部分患儿味觉嗅觉障碍;可有鼻窦炎表现,鼻塞,头痛,可伴有腺样体肥大;

  • 咽部症状以咽痒、清嗓、咽后粘液附着、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感及声音嘶哑。

(3)诊断标准是什么?

  • 咳嗽发生的时间是以入睡前和晨起床后较重,入睡后不咳;

  • 咳嗽常伴有的清嗓子样咳、流涕、咽部不适、发痒;

  • 体检见咽后壁的体征为滤泡增生,呈「鹅卵石」样外观,部分患儿见咽后壁黏痰附着或黏液下流;

  • 家庭有过敏性鼻炎病史及患儿有鼻炎、鼻窦炎的表现和病史。根据咳嗽的时间、咳嗽的性质及咽后壁体征有助于诊断。

(4)需要与哪些疾病鉴别?

上气道咳嗽综合征是一组疾病,可以单一存在,亦可多种疾病混合存在,有时鉴别不易,但主要与急性上呼吸道感染鉴别:急性上呼吸道感染病程短,多有鼻塞,流清涕,少有脓涕,无明显鼻咽部刺激,咳嗽多为单声干咳,多无需治疗,经休息及对症治疗后可自行痊愈;而上气道咳嗽综合征儿童会反复出现呼吸道症状,病程较长。

(5)如何治疗?

主要针对原发病治疗:

  • 鼻炎的治疗:: 主要是通过减轻潜在的鼻部炎症反应,从而减轻咳嗽症状。常用药物有抗组胺药、白三烯受体拮抗剂及鼻用糖皮质激素。鼻用糖皮质激素是目前最有效的药物,一般主张在症状控制后逐渐降级至最低需要量并维持较长时间,至少 3~4 个月或更长;

  • 鼻窦炎的治疗:主要选择敏感抗菌药物,也可短期加用鼻用糖皮质激素、抗组胺药及白三烯受体拮抗剂,疗程一般不少于 2 周;

  • 咽喉源性上气道咳嗽综合征的治疗:主要使用敏感抗生素治疗,好转后可以使用糖皮质激素雾化吸入治疗,同时进行饮食调节,生活习惯调节。如果伴有严重腺样体肥大,必要时考虑手术治疗。

4. 要点总结

儿童慢性咳嗽病因诊断比较困难,指南建议的诊断流程强调进行病因分析时宜遵从简单到复杂,从常见病到少见病的原则。所有慢性咳嗽患儿病因的最终诊断,均需观察治疗反应,辩证分析原诊断,治疗有效是获得最终确诊的指标。

参考文献

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组. 中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013 年修订)[J],中华儿科杂志,2014,3(52):184-188.

[2] 中华医学会呼吸病学会哮喘组学. 咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J],中华结核和呼吸杂志,2016,5(39):323-343.

编辑: 周萌萌

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