入冬以来，各地相继进入流感高发期，不仅各级医院急诊、儿科人满为患，不少药店里多种流感防治药物如奥司他韦也卖到脱销。然而抗流感病毒药物究竟该如何做到正确使用？
哪些人群需要抗病毒治疗/预防用药？
抗病毒药物的最佳使用时机是何时？
目前推荐的抗病毒药物有哪些？如何使用？
妊娠、哺乳等特殊人群如何用药？
近日，国家卫生与计生委最新发布了《流行性感冒诊疗方案（2018 版）》，笔者结合《流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识（2016）》，为你详细解读抗流感病毒药物的正确使用。
哪些人群需要预防性使用抗流感病毒药物？
使用抗病毒药物预防流感的有效率在 70%～90%，但不能替代疫苗。为减少耐药，不推荐大范围或常规应用抗病毒药物预防流感，不鼓励由于社区、学校、度假营或其他场合的潜在暴露而对健康儿童或成人使用抗病毒药物进行预防。
以下人群可考虑预防用药：
（1）接种疫苗后尚未建立稳定免疫力（接种后 2 周内）的高危人群；
（2）因禁忌证未接种疫苗或接种疫苗后难以获得有效免疫力（如各种原因所致的严重免疫缺陷、所接种疫苗与此次流行毒株抗原差异性较大）的高合并症风险人群。
（3）与流感并发症高危人群密切接触的卫生保健人员或 ≥ 1 岁儿童；
（4）流感爆发期间护士家庭成员或居住长期护理机构人群；
（5）在确诊、可能或疑似患有流感或季节性流感传染期内，医务人员、公共卫生工作者或第一救护者在未采取保护措施的情况下明确与流感患者发生过近距离接触。
预防性使用抗病毒药物的时机是？
（1）在暴露或潜在暴露期间每日应用，疗程持续至最后一次暴露后 7 天，一般为 1～2 周。
（2）接种流感灭活疫苗者，建议预防疗程延续至接种后产生免疫力时（成人约接种 2 周后产生抗体，儿童可能更长）。
（3）暴露后超过 48 h 者不建议进行抗病毒药物预防。
哪些流感患者需要进行抗病毒治疗？
（1）成人患者：实验室病原学确认或高度怀疑流感，且有发生并发症高危因素的患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，应当在发病 48 h 内给予抗病毒治疗；需住院的流感患者若发病 48 h 后标本（咽拭子及痰）流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。
（2）婴幼儿：2 岁以下儿童确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。
（3）老年患者：确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。
（4）妊娠或产后 2 周内患者：确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗。
流感患者的抗病毒治疗时机是？
在发病 48 h 以内尽早启动抗病毒治疗。
重症、有并发症、疾病进展、并发症高危、住院患者，症状发生 48 h 后仍可从抗病毒治疗中获益。
现有的抗流感病毒药物有哪些？
1. 神经氨酸酶抑制剂（NAI）
作用机制：选择性抑制神经氨酸酶的活性，阻止病毒由被感染细胞释放和入侵临近细胞，减少病毒在体内的复制，对甲、乙型流感病毒均有抑制作用。
代表药物：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦。具体用法用量见表 1。
表 1 NAI 在成人和儿童中的应用策略及方案 
2. 离子通道 M2 阻滞剂
作用机制：阻断流感病毒 M2 离子通道，从而抑制病毒复制。
代表药物：金刚烷胺和金刚乙胺。仅对甲型流感病毒有效，但目前资料显示＞99% 的 H3N2、季节性 H1N1、新甲型 H1N1 流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，因此不建议用于甲型流感的防治。
3. 非核苷类抗病毒药物
代表药物：阿比朵尔。
作用机制：通过抑制病毒复制早期膜融合发挥抗病毒作用。
临床试验表明，阿比朵尔 200 mg，3 次/d，疗程 5～10 天，可以减少流感病程 1.7～2.65d。但 WHO 新甲型 H1N1 流感药物治疗指南认为该药尚无充分的疗效和安全性证据，未推荐使用。
妊娠及哺乳期妇女如何用药？
1. 奥司他韦
可用于妊娠及哺乳期女性流感患者 。WHO 推荐，对于疑似流感孕妇，应在 48 h 内尽早口服奥司他韦，不必等待实验室检查结果。奥司他韦在乳汁中的分泌量少，不足以产生有害作用，哺乳期可以使用。
（1）治疗用法：
体重 40～78 kg： 75 mg，2 次/天；体重 ≥ 79 kg： 150 mg，2 次/天。
治疗 5 天后病情仍十分严重或核酸检测提示病毒持续复制者，应考虑长疗程治疗（≥ 10 天）。肾功能不全者需根据肌酐清除率调整剂量。
（2）预防用法：
75 mg，1 次/d，至少 10 天。应在与流感患者密切接触后的 2 天内使用。研究表明，连续用药 6 周安全有效，服药期间一直具有预防作用。
2. 扎那米韦
奥司他韦不可用的情况下，孕期和哺乳期可用。常用方法为 10 mg，2 次/d，共 5 天。
3. 帕拉米韦
孕妇和哺乳期可用，但研究资料有限，需权衡利弊。常用方法为 300～600 mg，1 次/d，静脉滴注。
4. 阿比朵尔
国内厂商的说明书标注为「用于妊娠期和哺乳期妇女的疗效与安全性尚不确定」，「孕妇及哺乳期妇女慎用或遵医嘱」，也就是对于在妊娠期的使用留有空间，但 WHO 并未推荐使用。
5. M2 离子通道阻滞剂（金刚烷胺和金刚乙胺）以及利巴韦林
这两类药物在妊娠期使用均到可导致严重畸形且可经乳汁分泌，妊娠和哺乳期禁用。
参考资料
[1] Recommended composition of influenzavirus vaccines for use in the 2017-2018 northern hemisphere influenzaseason[J]. Wkly Epidemiol Rec,2017,92(11):117-128.
[2]PHE guidance on use of antiviral agents forthe treatment and prophylaxis of seasonal influenza.Version8.0, September 2017
[3] 中国医师协会呼吸医师分会. 合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识 (2016 年)[J]. 中华内科杂志,2016,55(3):244-248.
[4] 中华医学会呼吸病学分会，中华医学会儿科学分会. 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 [J]. 中华医学杂志,2016,96(2):85-90.
[5] 国家卫生与计划生育委员会， 流行性感冒诊疗方案（2018 版）
