患儿不明原因抽搐,家属却隐瞒了关键信息……

2018-01-14 02:40 来源:丁香园 作者:李巍
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留守儿童是一个特殊的群体,人数还在不断增长,很多人形容他们是野草一样成长……

这是一个普通的值班日,正在交接班,突然接到院长打来的电话,像我这种小医生,接到院长电话不免忐忑。电话很简单,大意就是门诊有个 6 岁患儿抽搐不止,病情危重,让我去接到 ICU 来抢救。赶紧带上急救箱跑到门诊,却扑了个空,原来门诊的同事用手术电梯把孩子从后门推了进来。

立即赶回来,值班医生已经带着护士,有条不紊的吸氧、上监护、开通液体通路等治疗,孩子抽搐不止,先给了 5 mg 安定静脉注射。之后症状稍有好转,不过仍时有惊厥、抽搐,颈部大片的皮肤脱落、皮疹尤其引人注目。

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1. 迅速查体,初步诊断

快速查体:体温 36.5℃,心率 155 次/分,呼吸 34 次/分,血压 95/53 mmHg。发育正常,营养中等,重度昏迷。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,颈部周围可见大面积皮肤脱离、皮疹。口腔可见大量白沫状分泌物。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及大量湿啰音。心前区无隆起,心率 155 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,未触及包块,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无浮肿。四肢肌力查体不能合作,肌张力低,腱反射正常,双侧巴氏征阴性。

脑海中闪现出几个诊断:

(1)癫痫:抽搐的第一感觉很像是癫痫大发作,但是又有些区别,孩子的抽搐主要是肌肉颤动,并无癫痫大发作常见的角弓反张、上肢内收、前旋等症状;

(2)热惊厥:一般来说这么大的孩子热惊厥已经比较少见,而且体温不高,手脚反而湿冷;

(3)孩子的颈部皮肤有大块的脱落、皮疹,难道是 4S 综合征,中枢神经系统感染?可是除了颈部,全身并无其他类似的皮肤脱落、皮疹,脑膜刺激征阴性,似乎也不太符合。

想了想,决定去问问家属,看能不能得到什么有用的病史。

2. 询问病史,发现线索

快步来到谈话间,只有孩子的奶奶随孩子前来医院,询问孩子的病情,老太太否认孩子有癫痫史,最近也没有给孩子吃什么特殊的药物,再问更多的情况,老太太就声称自己记不清楚,无法提供更多的情况。

失望归来,忽然想起,匆忙之间自己有一个重要的查体未作,没有查看患儿瞳孔的情况,立即查看,瞳孔如针尖样!

肌肉颤动,呼吸急促、双肺大量湿啰音,手脚湿冷,针尖样瞳孔,好像想起了什么,立即扯下口罩在小姑娘的身上使劲闻起来,果不其然,一股淡淡的「熟悉的味道」飘入鼻腔!

立即抽血急查,果不其然,胆碱酯酶活性下降明显,提示重度有机磷中毒!

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在抽血检查的同时予阿托品静推、肌注长托宁,静滴碘解磷定,静推苯巴比妥控制抽搐,后患儿神志渐转清,四肢抽动缓解,双肺湿罗音明显减少,继续间断解毒药物应用,保肝、维持水电解质平衡,皮肤科处理皮肤脱落等治疗。

3. 再次谈话,发现还有 2 个患儿

拿到检查结果,再次询问孩子奶奶,这时孩子姑姑也赶到医院,这次老太太终于说了实话,孩子和两个弟妹都是留守儿童,平时父母不在家,三个孩子都由老人一人照顾,卫生条件差,头发长了虱子、头皮瘙痒,老太太就用敌敌畏农药经温水稀释后给予洗头,刚才由于害怕没有告知我们详情,三个孩子都洗了,现在姐姐出现了中毒症状!

不寒而栗,还有两个孩子中毒在家,家中也没有其他成人,立即嘱咐孩子姑姑带另外两个孩子至急救中心就诊,所幸另两个孩子中毒症状较轻,经治疗后暂无大碍。

三天后复查胆碱酯酶活性好转,至普通病房继续治疗。

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留守儿童,早已成为一个特殊的群体,并且人数还在迅速扩大,很多人形容他们是「野草一样成长」,希望大家能够给予他们更多的关爱,减少乃至避免这样的悲剧发生。

在治疗上,遇到疑难病例,我们应该重视基础查体,多从细节考虑,早点抓到「真凶」。

附:常见毒物的解毒剂、剂量及用法(参考儿科学第 8 版)

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作者:河南省人民医院豫东南分院 NICU 李巍

参考文献

王卫平. 毛萌. 李廷玉. 等. 儿科学 [M].8 版. 北京. 人民卫生出版社 2013:455-458.

编辑: 周萌萌

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