病毒性感染:什么时候用抗病毒药?什么时候不推荐?

2018-01-16 02:10 来源:丁香园 作者:汪丙松
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感染性疾病目前仍然是儿科临床上最常见的病种之一,而病毒性感染则占其绝大多数,那么病毒性感染需要如何治疗呢?

作者在临床工作中经常被家长问到:既然考虑病毒引起的上呼吸道感染,该用什么抗病毒药呢?轮状病毒肠炎该选什么抗病毒药比较好?当然也不乏少数家长责备医生既然考虑病毒感染为什么不抗病毒?

近年也有少数幼儿园为了预防孩子发生集体病毒性感染而在家长不知情的情况下给孩子服用利巴韦林等的报道。

由此可见,临床上抗病毒药的合理应用可能仍然存在诸多误区。

为了回答上述问题,我们首先需要了解一下临床上常见病毒的所属类型与常用的抗病毒药的分类(见表 1 与表 2)。

1. 引起儿童常见感染性疾病的病毒分类

一般依据病毒的核酸类型分为:DNA 病毒与 RNA 病毒 [1](见表 1)。

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表 1  常见病毒的所属类型

2. 常见抗病毒药的分类

按照表 2 大致可以分为 6 类抗病毒药 [1]

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表 2  常见的抗病毒药的分类

(1)RNA 病毒感染 [2]

大部分 RNA 病毒感染的引起的儿科常见疾病如:呼吸道合胞病毒肺炎、轮状病毒肠炎及副流感病毒、各种种肠道病毒感染等引起的相应疾病均无特效抗病毒药物;当前儿童发病率较低的几种传染病如麻疹、风疹、腮腺炎、甲肝等也无特效抗病毒药;以上疾病多属自限性,一般情况下无需抗病毒治疗;

RNA 病毒中流感病毒感染是特例,目前有特效抗病毒药物治疗,如奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等。儿童中最常用的是磷酸奥司他韦颗粒,一般对于确诊病例或疑似病例建议发病 48 小时内早期应用。

(2)DNA 病毒感染 [2]

目前抗病毒药物的应用在 DNA 病毒感染中可能有更多的适应证,如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、EB 病毒、水痘带状疱疹病毒等感染引起的相应疾病。

但是以上几种疾病并不是一旦发病均需抗病毒治疗,如临床上最常见的 EB 病毒、巨细胞病毒感染,多数免疫功能正常的患儿均具有自限性而无需常规使用抗病毒治疗,只有在出现多种器官损害或有免疫缺陷及特殊人群中才按照用药指征使用,以免减少不必要的药物不良反应 [3, 4]

而 DNA 病毒中的人类疱疹病毒 6 型/7 型,腺病毒则亦无特效抗病毒药,因此无需抗病毒治疗。

3. 常见用药误区

(1)利巴韦林

夸张一点的过去的使用现状:伤风感冒来一支,发热不退来一支,咽峡疱疹来一支,咳嗽喘息来一支,秋季腹泻来一支,手足口病来一支,不明原因来一支,静脉不行可口服,口服不行可雾化,总有一款适合你!

利巴韦林曾经作为经典的抗病毒药在临床上经久不衰,然而实际情况则是该药体外实验具有抗病毒作用,但用于人体后实际效果并不确切,国外只有北美国家对于极少数重症呼吸道合胞病毒肺炎才偶尔应用。

依据世界卫生组织儿童基本药物标准清单 [6](第 6 版,2017 年发布)提示,利巴韦林仅用于病毒性出血热(流行性出血热)患者的治疗,而至于其他病毒性感染的应用则未提及(见表 3)。

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表 3 世界卫生组织儿童基本药物标准清单第 6 版(2017 年发布)

据国家食品药品监督管理总局关于修订利巴韦林颗粒剂说明书的通知:国食药监注 [2006]69 号文件中强调:本品适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎,皮肤疱疹病毒感染,儿童药目前尚缺乏详细的研究资料 [5]

近年来,大多数儿科医生早已意识到该药物疗效并不确切,副作用较多,已逐渐淡出儿科临床。

(2)阿糖腺苷

从表 2 可知,该药属于 DNA 抗病毒药,而临床上常见的 DNA 病毒感染的常见疾病如巨细胞病毒肺炎、肝炎,EB 病毒感染引起的传染性单核细胞增多症,单纯疱疹病毒感染引起的单纯疱疹病毒脑炎等,指南多有推荐针对性较强的相应抗病毒药—除肝炎外,巨细胞病毒、EB 病毒、单纯疱疹病毒感染多用更昔洛韦(下文会进一步解读)进行抗病毒治疗,而实际阿糖腺苷在以上疾病中则少有推荐,并且该药的严重不良反应较多,国家食品药品监管总局发布的第 70 期《药品不良反应信息通报》提示目前尚无儿童应用注射用单磷酸阿糖腺苷安全性和有效性的系统研究资料,建议儿童使用时权衡利弊。

而该期的信息通报指出:该药的适应证主要疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。但监测数据显示该品种存在严重的超适应症用药现象,约占总报告数的 79.98%,如用于支气管炎、肺炎、呼吸道感染、扁桃体炎等 [5]

而以 Vidarabine(阿糖腺苷)或 Vidarabine Monophosphate(单磷酸阿糖腺苷)为关键词检索世界卫生组织儿童基本药物标准清单第 6 版则无检索结果 [6],可见阿糖腺苷作为儿童抗病毒药用于临床可能需要慎重。

该药在国内曾经发生过一些严重的用药差错案例:如临床上偶有儿科医师将「注射用阿糖腺苷」开成了「注射用阿糖胞苷」静滴,导致了严重后果,需引起广大儿科医师的重视。

(3)更昔洛韦

临床上更昔洛韦也可能存在超适应证过度使用的情况,作者在工作中也经常遇到 EB 病毒感染引起的无并发症或非重症一般传染性单核细胞增多症病例而使用更昔洛韦进行抗病毒治疗的情况,实际上,对于大多数 EB 病毒感染患者来说,该病具有自限性,是无需常规抗病毒治疗的,对于 EB 病毒感染的重症患儿则多数专家倾向于使用更昔洛韦抗病毒治疗,一般认为可能有效。

更昔洛韦用于单纯疱疹脑炎的治疗似乎似乎是一个明智的选择,可以显著降低病死率而被多数专家认可。而对于免疫功能正常的巨细胞病毒感染婴儿来说,抗病毒治疗通常是不需要的,只有同时有免疫缺陷或需要进行化疗或需要应用免疫抑制剂的特殊人群才是需要抗病毒治疗的对象。

同样让我们复习一下世界卫生组织儿童基本药物标准清单 [6](第 6 版,2017 年发布),该清单内容却显示该药仅适用于巨细胞病毒感染(见表 4),并未提及用于其它病毒感染的治疗,或许对于更昔洛韦的抗病毒治疗适应证,我们还需更加谨慎。

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表 4 世界卫生组织儿童基本药物标准清单第 6 版(2017 年发布)

4. 小结

(1)临床上常见的上呼吸道感染、腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、轮状病毒肠炎、手足口病、疱疹性咽峡炎等因无特效抗病毒药而无需抗病毒治疗;

(2)常见的 DNA 病毒如 EB 病毒、巨细胞病毒感染大部分患儿无需常规应用抗病毒治疗,少数患儿需要掌握用药指征使用(具体参考相应指南:参考文献 3、4),以减少不必要的不良反应;

(3)阿糖腺苷由于副作用较大,对于常见 DNA 病毒感染多有更好的替代药物治疗,临床实际使用较少。

参考文献

[1] 宫道华,吴升华. 小儿感染病学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2006.221-231.

[2] 方峰,俞蕙. 小儿传染病学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2014.

[3] 中华医学会儿科学分会感染学组,全国儿科临床病毒感染协作组,编辑委员会中华儿科杂志. 儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议 [J]. 中华儿科杂志,2012,50(4):290-292.

[4] 中华医学会儿科学分会感染学组,全国儿童 eb 病毒感染协作组. 儿童主要非肿瘤性 EB 病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议 [J]. 中华儿科杂志,2016,54(8):563-568.

[5] 国家食品药品监督管理总局. http://www.sda.gov.cn/WS01/CL1059/[Z]. 2001.

[6] EMLc – 6th edition (March 2017, amended August 2017) [R].2017.

编辑: 周萌萌

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