异丙托溴铵和噻托溴铵,临床应用有何不同?

2018-01-17 01:00 来源:丁香园 作者:吴金刚
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异丙托溴铵和噻托溴铵是临床常用的两种支气管扩张剂,其说明书上推荐的适应证、禁忌证也大同小异。那么这两种药物在临床应用上有哪些异同点呢?

指南推荐的适应证不同

尽管异丙托溴铵和噻托溴铵的适应证、禁忌证高度相似:均可作为支气管扩张剂,用于慢性阻塞性肺病(COPD)引起的支气管痉挛的维持治疗;均禁用于过敏患者[1][2]。但是新版指南对两种药物推荐的适应证却不尽相同。

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD,The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)根据患者症状、气流受限严重程度(肺功能检查)、急性加重风险、合并症将 COPD 分为四级,其中 A/B 级推荐首选短效 M 受体拮抗剂(SAMA)异丙托溴铵;C/D 级推荐长效 M 受体拮抗剂(LAMA)如噻托溴铵联合其他药物。

指南同时还指出:对于慢阻肺急性发作期(AECOPD)推荐联和使用 SAMA+β2 受体激动剂[3](临床上有复方异丙托溴铵)。

事实上,笔者探究发现,异丙托溴铵和噻托溴铵两者均为 M 受体拮抗剂,药代动力学的差异决定了这两者的临床应用上的区别。

药代动力学特征

1. 吸入给药药效学特征[1][2]

托溴铵1.png

从药效学特点可以看出,经吸入给药,异丙托溴铵溶液较噻托溴铵吸入剂起效更快,噻托溴铵吸入剂药效维持时间更久。

临床实践:

(1)异丙托溴铵药效作用发挥快,因此更适合 AECOPD 患者;

(2)噻托溴铵药效维持时间长,对于控制 COPD 稳定期症状和降低急性发作风险,方便用药,且利于提高患者依从性;

(3)异丙托溴铵可以一日多次给药,以控制病情稳定为准,具体给药间隔可由医师自主评估,但是噻托溴铵说明书特别指出,只能一日一次给药。

2. 药代动力学特征[1][2]

托溴铵2.png
注:表中「\」表示说明书未提及,或与本文重点内容无关,未列入;a 针对的是健康成年人群, b 针对是 COPD 患者。

解读:

(1)药效学和药动学之间无直接联系:吸入用制剂药效的发挥与进入肺部的药量直接相关,与药物血药浓度关系不大,异丙托溴铵、噻托溴铵均是如此;

(2)吸入比口服效果好:两者的最佳给药方式均是吸入给药,原因在于吸入给药的生物利用度远远高于口服给药;

(3)吸入给药,药大多不在肺:

  • 两者吸入给药,大部分药物并没有入肺,而是进入胃肠道,最终以原形的形式随粪便排出;

  • 少量药物进入肺部,但足以发挥治疗作用;

  • 吸入给药,极少量药物会吸收入血:异丙托溴铵会被肝脏代谢灭活;噻托溴铵一般不发生生物转化,多数以原形随尿液排出。总体来说,吸入入血的药物对药效的发挥作用不大。

(4)一般无中枢性胆碱能拮抗作用

异丙托溴铵和噻托溴铵均属于季铵盐,皆不能透过血脑屏障。尽管两者都是 M 受体拮抗剂,但对中枢的影响不大,这一点与说明书所记载的不良反应是相吻合的。

值得注意的是:异丙托溴铵说明书提及其常见的不良反应有头痛、头晕等,提示临床在应用过程中仍需要注意。

(5)COPD 患者连续每日吸入 1 次噻托溴铵,2~3 周后达到药代动力学稳态,此后无进一步的药物累积。

临床实践:

1. 不必担心误服

临床上经常会遇到有患者误服吸入用胶囊,甚至误饮吸入用溶液。若是此两种药物,则不需过于担心,原因在于:①两药口服生物利用度极低,即使是吸入,大部分药物也是进入胃肠道;②药物多以原形随粪便排出;③药物无法透过血脑屏障。

因此临床遇到此类患者可以据此做好解释工作,当然告之正确的用药方式更为重要。

2. 不必担心蓄积毒性

由于噻托溴铵作为 COPD 稳定期控制症状和降低急性发作风险的药物,通常需要长期应用,对于此类患者,需要告知长期应用噻托溴铵,不会引起蓄积毒性[4] 

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参考文献

[1] 吸入用异丙托溴铵溶液药品说明书

[2] 噻托溴铵粉吸入剂药品说明书

[3] 2017 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡议:COPD 诊断、治疗与预防全球策略

[4] 张谊 噻托溴铵治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病的临床观察世界临床药物【J】2011(01)43-46

编辑: 孙紫烟

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