1. 首先看一个病例
患儿，男，13 岁，因「频繁呕吐 2 天，乏力伴胸闷不适 1 天」入院。
患儿 2 天前无明显诱因下出现呕吐，为胃内容物，非喷射状，具体量及次数不详。体温正常，初期未诉胸闷，在校医院予以口服药物（具体不详）未见改善。昨日起患儿心前区开始憋闷，自感乏力，伴有低热，精神不佳。校医院予以「头孢噻肟钠、奥美拉唑、维生素 B6」静滴，症状未见好转。今晨患儿频繁呕吐，伴有咳嗽，无咳痰，伴有呼吸不畅，呼吸费力，于当日上午 09：:00 我院门诊就诊。
就诊过程中患儿解茶色小便 1 次，乏力明显，精神极度萎靡，立即予以完善相关检查，血常规提示 WBC 6.6×109/L，N 72.9%，L 17.2%，Hb 90 g/L，PLT 125 × 109/L，心肌酶谱：CK 2851 U/L，CK-MB 217 U/L，肌钙蛋白 II 25.03 ug/L。肝功能：ALT 64 U/L,AST 342 U/L，尿常规：尿胆红素+1，蛋白+2。心电图提示窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞，ST-T 改变。
初步诊断：（1）暴发性心肌炎？（2）溶血尿毒综合征？
随即（11:00）转上级医院，入 PICU 抢救。入院时患儿神志清楚，回答问题切题，皮肤湿冷，气促明显。立即予以吸氧，心电监护，丙球，甲强龙，大剂量维生素 C，多巴胺，米力农改善循环，速尿利尿，中心静脉置管监测静脉血压。患儿下午情况稍好转，16:40 患儿开始烦躁，频繁咳嗽，咳吐粉红色泡沫样痰。心电图提示恶心心率失常。立即予以胺碘酮纠正心律。但 18:00 开始出现极度烦躁，四肢抽动，瞳孔开始扩大，对光反应不灵敏。全科投入抢救，予以气管插管，电除颤，患儿心率持续下降，很快没有自主心率，立即心外按压，反复肾上腺素静脉推注，均无法恢复自主心率，抢救 2 小时后遗憾放弃。
2. 经验教训
这是一个令所有接触过这个孩子的医生终生不忘的经历。
暴发性心肌炎是由不同原因和不同发病机制，如病毒、细菌、毒素和自身免疫反应等，引起的具有共同临床表现的一组疾病，是一个临床综合征。
儿童暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，包括肠病毒、腺病毒、HIV-1、流感病毒、细小病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒等。过去认为，引起暴发性心肌炎以肠道病毒的柯萨奇病毒 B 组感染最为常见，近几年国外研究发现，细小病毒 B19 及人类疱疹病毒 6 的检出率大大提高，其中细小病毒 B19 成为儿童暴发性心肌炎中最主要的病原体。
心肌炎最严重的情况是心源性休克、阿斯综合征和严重心律失常。通常可分为以下类型：①泵衰竭型 ②脑缺血缺氧发作型 ③心动过速型。
由于儿童患者多数不能精确表述其症状，且暴发性心肌炎初期表现早期临床症状不典型，常以心外表现为首发症状，缺乏特异性，极易误诊和漏诊。
临床中诊治患儿时，一定要注意精神状态。儿科医师如果能准确判断患儿精神状态，基本就是一个很成熟的医师了。
例如笔者 2 年前接诊过一个 5 月小婴儿，偶咳 4 天入院，次日抽血时突然全身青紫，发现也是重症心肌炎，回想起来患儿早期给所有医生一个信息就是吃奶无力。
儿童暴发性心肌炎是一类严重威胁患儿生命的疾病，尽管其病死率高但抢救存活着预后良好，所以对于我们医生来说：第一，能够早期判断，对临床疑似心肌炎的患儿，尽早完善血清标志物、心电图、超声心动图、心脏磁共振成像等检查进行综合分析；第二，对于基层医生来说，尽早转往有抢救条件的上级医院，是保证医疗质量和安全的核心！
参考文献
[1] 李莹，孙丽杰，郭丽君. 暴发性心肌炎的诊治现状及进展 [J], 中华医学杂志，2017，97（3）：235-237.
[2] 夏源园. 儿童暴发性心肌炎的早期诊断及治疗进展 [J], 临床儿科杂志，2016，34（11）：866-870.
