患儿间断发热 1 周，无皮疹，你怎么考虑？

1. 首先看一个病例

患儿男，10 月 7 天，主因「间断发热 1 周」，于 2017.12.28 入院。患儿 1 周前无明显诱因出现发热，体温波动于 38～39℃ 之间，退热药物可下降，体温反复出现。

入院查体：体温 36.5℃，精神可，周身未见皮疹，颈淋巴结肿大如黄豆样大小，结膜充血，口唇干红，皲裂。舌充血，可见舌乳头突起，双肺呼吸音粗糙，可闻及固定湿罗音，心音有力，律齐，腹平软，肝脾不大，四肢末梢暖，无硬肿、蜕皮。

辅助检查：

• 2017.12.27 血常规：WBC 27.4 × 10⁹/L，N 13.1 × 10⁹/L（47.9%），L 9.9 × 10⁹/L（36.1%），RBC 4.88 × 10¹²/L，Hb 105 g/L，PLT 635×10⁹/L，hs-CRP 51.4 mg/L;

• 肝功能：总蛋白 76.0 g/L，白蛋白 46.3 g/L，球蛋白 29.7 g/L， ALT 18 U/L，AST 34 U/L，γ-谷氨酰转肽酶 18U/L，心肌酶 CK 56 U/L，CK-MB 19.0 U/L，α- HBDH 179 U/L， BNP 192.1 pg/mL；

• 电解质：K 5.05 mmol/L，Na 135.6 mmol/L，Cl 98.5 mmol/L，ASO 2.0 U/L；

• 凝血：PT-S 12.6 s， APTT 42.3 s，TT 13.3 s， FIB 3.27 g/L，D-Dimer 0.2 ug/mL， FDP 1.45 ug/mL;

• ESR 62 mm/h；

• 心脏超声：冠脉未见异常；

• 肺炎链球菌核酸检测阳性。

你的诊断是？

2. 病例分析

（1）患儿发热＞5 天，且有颈淋巴结肿大；结膜充血；口唇干红，皲裂，舌充血，舌乳头突起；

（2）完善辅助检查如下，初步考虑诊断不完全川崎病；

（3）完善 EB 病毒核酸（-），末梢血涂片未见异型淋巴细胞，除外 EB 病毒感染至传染性单核细胞增多症；血培养（-），不考虑败血症。

3. 治疗经过

（1）应用 IVIG 2 g/kg，12 小时内一次静点，患儿体温未再次反复；

（2）5 日后复查血常规：WBC 11.66 × 10⁹/L，N 2.90 × 10⁹/L（25.3%），L 7.00 × 10⁹/L（60.3%），RBC 4.59 × 10¹²/L，Hb 100 g/L，PLT 611 × 10⁹/L，hs-CRP 1.5 mg/L；血生化：总蛋白 81.8 g/L，白蛋白 37.6 g/L，ALT 15 U/L，AST 36 U/L，CK 63 U/L，CK-MB 21.3 U/L，α-HBDH 171 U/L；

（3）患儿好转出院，出院诊断为：不完全川崎病，支气管肺炎。

4. 讨论

（1）本例患儿为 10 月龄，始终未出现皮疹、手足硬肿及蜕皮，但根据 2017 版不完全川崎病的诊断标准 ^[1]: 儿童发热 ≥ 5 d，具备 2 或 3 项川崎病主要临床特征，除外渗出性结膜炎、渗出性咽炎、溃疡性口腔炎、大疱性或水疱性皮疹、全身淋巴结肿大或脾肿大；婴儿发热 ≥ 7 d 且无其他原因可以解释者，需要考虑不完全 KD 的可能。如果相关实验室化验检查及超声心动图检查达到标准（如下），则可确诊不完全川崎病。

该患儿符合发热大于 7 天，CRP ≥ 30.0 mg/L，且 ESR ≥ 40 mm/h，结合贫血，血小板上升，白细胞增高等，符合不完全川崎病的诊断。

（2）经典的 KD 诊断标准都已经很熟悉 ^[2]：

• 国内通常使用的是美国儿科学会标准：① 不明原因的发热大于 5 天；② 双侧结膜充血；③ 口腔黏膜弥漫性充血，口唇发红及干裂，杨梅舌；④ 发病初期，手足硬肿掌跖发红，恢复期指趾末端膜样蜕皮；⑤ 躯干部多形性红斑，无水泡及结痂；⑥ 颈部淋巴结的非化脓性炎症。其中第 1 点为必备条件，其余 5 项中具备 4 条；

•  也可使用日本川崎委员会参考标准 ^[3]：同样适用 6 项主要临床诊断指标，但是发热不作为必须标准，除外其他疾病后，满足 6 项主要诊断标准之 5 项即可诊断；

• 关于诊断的 6 项主要临床表现，并非全部同时出现。文献报道研究后发现，其出现的阳性率由高到低分别为 ^[4]：发热（98.2%）> 口腔改变（94.8%）> 结膜充血（90.7%）> 四肢末梢改变（89.3%）> 皮疹（85.1%）> 颈部淋巴结改变（79.6%）;另有文献报道 ^[5] 发现：6 项主要临床表现出现率依次为：发热（100%）> 结膜充血（84.3%）> 多形性皮疹（81%）> 口唇变化（81%）> 四肢末梢变化（58.7%）> 颈淋巴结肿大（51.2%）;也有研究 ^[6] 发现：发热最常见（87.6%），依次是口唇变化（67.9%），颈淋巴结肿大（66.7%），结膜充血（66.2%），四肢末梢变化（63.6%），皮疹（57.6%），主要临床表现其出现率各家报道不一，可能与采用的诊断标准及种族不同相关。

5. 不完全川崎病的 3 个要点

（1）关于概念

不完全川崎病（Incomplete kawasaki disease），不典型川崎病（Atypical kawasaki disease），既往曾经认为二者概念为等同，但目前认为该类患儿的临床特征少于典型 KD 患儿 , 并非患儿的表现不典型 , 所以应用「不完全 ( incomplete)」比「不典型 (atyp ical)」更为确切 ^[7]。目前认为不完全川崎病的发生率约占全部川崎病总患者数的 13.8-19.4%^[8-9]。

（2）关于诊断

2017 年美国心脏协会 ^[1] 提出了下列需要考虑 KD 的情况：

• ＜6 个月婴儿长时间发热、易激惹；

• 婴儿长时间发热伴不明原因的无菌性脑膜炎；

• 婴儿或儿童长时间发热及不明原因或培养阴性的休克；

• 婴儿或儿童长时间发热及颈部淋巴结炎抗菌药物治疗无效；

• 婴儿或儿童长时间发热及咽后壁和咽旁蜂窝织炎抗菌药物治疗无效。

（3）关于治疗

• 不完全 KD 的治疗与典型 KD 的治疗方法相同，都主张在急性期给予大剂量 IVIG 及大剂量阿司匹林治疗，而恢复期应根据患儿冠状动脉受累情况进行长期治疗及随访 ^[10]；

• 在病程 10d 以后诊断的患者，ESR 增快或 CRP＞30 mg/L 伴发热或冠状动脉瘤（Z 值 ≥ 2.5）者，需应用 IVIG；无发热、炎性指标正常、冠状动脉正常者, 不用 IVIG。在病程 10d 后诊断的患者中，若炎性指标正常，但仍发热，或伴冠状动脉扩张者，2017 版指南中未给出具体建议 ^［1］；

• 如果患儿发病已超过 12～14d, 且已经不存在全身炎症的表现，也不再发热，对这些患儿则只须给予小剂量阿司匹林的抗凝治疗 , 并且在确诊时及以后的 2 个月内进行超声心动图检查 , 随访冠状动脉的情况 , 以决定抗凝治疗的疗程 ^[7]。

及时掌握不完全川崎病的临床表现及少见的临床特点，能够及早进行诊断，减少并发症的可能。

本文作者：内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院儿科 刘冲

参考文献：

[1] McCrindle BW， Rowley AH， Newburger JW， et al. Diagnosis，
treatment，and long-term management of Kawasaki disease：a scientific statement for health professionals from the American Heart Association［J］.Circulation,2017,135（17）:e927-e999.

[2] 江载芳, 申昆玲, 沈颖主编. 诸福棠实用儿科学 [M], 第 8 版. 北京: 人民卫生出版社,2015:778-789.

[3] Group JCSJR.Guidelines for diagnosis and management of cardiovascular sequelae in Kawasaki disease[J].Pediatr Int, 2005, 47(6):711-732.

[4] 杜忠东主编. 川崎病 [M]. 北京: 科学技术文献出版,2009:63-87.

[5] Yun SH,Yang NR,Ae PS.Associated Symptoms of Kawasaki Disease[J].Korean Circ J,2011,41（7）:394-398.

[6] Zhu H, Yu SF, Bai YX, et al. Kawasaki disease in children: Epidemiology,clinical symptoms and diagnostics of 231 cases in 10 years[J].Exp Ther Med,2015,10(1):357-361.

[7] Freeman AF, Shulman ST. Issues in the diagnosis of Kawasaki disease[J]. Prog Pediatr Cardiol,2004,19(2): 123-128.

[8] 张清友, 杜军保. 不完全川崎病的诊治现状 [J]. 中华儿科杂志, 2006,44(5):339-341.

[9] 张伟, 李秋, 赵晓东, 等.942 例川崎病的临床分析 [J]. 中华儿科杂志,2006,44(5):324-328.

[10] Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al.Diagnosis，treatment,and long-term management of Kawasaki disease：a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever，Endocarditis and Kawasaki Disease，Council on Cardiovascular Disease in the Young，American Heart Association [J].Circulation,2004,110（17）:2747- 2771.