如果要问儿科医生接诊的时候最怕什么疾病，以恶心呕吐、头痛、咽疼、腹泻、皮疹等呼吸道或胃肠道症状表现为主的暴发性心肌炎一定是在其中。
暴发性心肌炎是一个狡猾的破坏狂，起病隐匿，进展迅速，往往在发病 24 小时内病情急剧恶化，出现急性左心衰竭、急性肺水肿、急性充血性心力衰竭、严重心率紊乱、阿斯综合症、心源性休克等，引发猝死。由于病情的急剧变化，家属不能理解，往往引发严重的「医闹」事件。
前两天在丁香园看到苏宝宁老师写的关于暴发性心肌炎的病例，抢救过程惊心动魄，感同身受，不禁回想起在某儿童医学中心进修学习期间遇到的 2 个病例，特总结如下，共同学习。
1. 病例 1
患儿，女，6 岁，因「发热、呕吐 2 天，口唇发绀、精神差 1 天」入院。
患儿 2 天前出现发热，发热最高 38.5℃，呕吐物为胃内容物，非喷射状，具体不详。曾当地口服药物治疗（布洛芬、口服补液盐等）未改善，患儿门诊就诊时，恰被去门诊办事的 PICU 主治发现口唇发绀、精神差，立即收入 PICU。
护送患儿进入 PICU 的过程中，一行人推着病床，边走边观察，这个孩子确实病情危重，口唇、全身皮肤发绀，呼吸急促、精神萎靡，低声细语「我要喝奶奶」。推到监护床位旁，安慰道：「好，等下让阿姨泡奶给你喝」，话音刚落，孩子突然莫名极度烦躁，挣扎着起身，还没来得及安抚，就听孩子哭喊「我痛」，随即侧倒在病床上，紧急检查已是呼吸、心跳骤停。全科投入抢救，四名医生轮流心脏按压，气管插管、连接呼吸机，电除颤，反复静注肾上腺素，均无法恢复自主心率，全力抢救 3 小时后无奈宣告放弃。
抢救无效，大家特别沮丧，没想到这么一个幼小的生命就这么逝去，而我们对此竟无能为力。
2. 病例 2
这次依然是以非心脏症状为表现的患儿，只不过地点变成了神经内科，时间是一个夜班。
患儿，女，4 岁，因「呕吐、低热 2 天，抽搐 1 天」入院。
患儿 2 天前出现呕吐、低热，当地就诊以急性胃肠炎口服药物治疗（具体不详），自昨日起无明显诱因下出现抽搐，共 6 次，表现形式为大发作，表现为意识丧失，双目凝视、牙关紧闭、口唇发绀、四肢强直、面色苍白，持续时间数秒至 1 分钟不等，急来我院就诊。门诊检查：TnT 0.05 ng/ml，电解质、血常规、脑脊液常规、头颅 CT 均未见明显异常，以「抽搐待查」收入神级内科。
入院查体：T 36.7℃，P 98 次/分，R 32 次/分，BP 91/52 mmhg。
患儿行视频脑电图时，突然出现抽搐发作，心率下降至 30～40 次/分，中央动脉搏动弱，立即予胸外按压，气管插管后转入 PICU，急诊心电图示 III 度房室传导阻滞，完全性心室内传导阻滞，窦性心动过速，急诊床旁彩超示心肌水肿。入 PICU 后，患儿出现心室率下降为零，血压无法测出，继续予胸外按压、肾上腺素静推，处理后患儿出现快速性心律失常伴血压下降，予同步电复律多次，心律仍为快速性心律失常伴血压下降，过程中反复调整异丙肾上腺素剂量，但上调时患儿出现快速性心律失常，下调时患儿出现阿斯发作，赶紧请会诊。
会诊后，结合孩子的病情，初步诊断为：暴发性心肌炎，考虑持续心律失常，征得家属同意后安装临时心脏起搏器。
但是，患儿安装起搏器后仍不能维持正常心律，心率、血压下降，怎么办？
长时间的抢救、心脏按压、安装临时起搏器等治疗后，天已经亮了，正好遇到主任查房，直接拍板，上ECMO！
应用 ECMO 治疗后，患儿血流动力学参数逐渐趋于稳定，在血管活性药物、呼吸机辅助呼吸下 CVP、SVO2 维持稳定。
患儿后续病情逐渐平稳，后转入心内科病房继续治疗。
3. 经验总结
自 Hill 于 1972 年成功进行了首次静脉、动脉 (renous—arterial，V—A)ECMO 治疗后，ECMO 在儿童和成人患者中均得到了较好的临床效果[1]。
最近由国内数家著名三级儿童专科医院和综合医院发起的，体外膜肺氧合在儿童暴发型心肌炎应用的多中心调查显示：ECMO 可为儿童急性暴发型心肌炎患者提供有效的循环支持，促进血流动力学稳定，提高存活率[2]。ECMO 成为治疗爆发性心肌炎的一线选择。
当然，要开动 ECMO 这样的「大卡车」，首先需要经验丰富的儿科、心外科医生，医院的整体设备也要达标，ECMO 想要普及，我们还有很长的一段路要走。
作者：河南省人民医院豫东南分院 NICU 李巍
参考文献
[1] Hill JD;O'Brien TG;Murray JJ Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure(shock-lung syndrome).Use of the Bramson membrane lung 1972.
[2] 闫钢风, 张晨美, 杨子浩, 等. 体外膜肺氧合在儿童暴发型心肌炎应用的多中心调查 [J]. 中国小儿急救医学,2017,24( 5 ): 351-354.
