致命的「感冒」:接诊这种患儿,可一定得小心!

2018-02-06 00:00 来源:丁香园 作者:李巍
字体大小
- | +

如果要问儿科医生接诊的时候最怕什么疾病,以恶心呕吐、头痛、咽疼、腹泻、皮疹等呼吸道或胃肠道症状表现为主的暴发性心肌炎一定是在其中。

暴发性心肌炎是一个狡猾的破坏狂,起病隐匿,进展迅速,往往在发病 24 小时内病情急剧恶化,出现急性左心衰竭、急性肺水肿、急性充血性心力衰竭、严重心率紊乱、阿斯综合症、心源性休克等,引发猝死。由于病情的急剧变化,家属不能理解,往往引发严重的「医闹」事件。

前两天在丁香园看到苏宝宁老师写的关于暴发性心肌炎的病例,抢救过程惊心动魄,感同身受,不禁回想起在某儿童医学中心进修学习期间遇到的 2 个病例,特总结如下,共同学习。

1.  病例 1

患儿,女,6 岁,因「发热、呕吐 2 天,口唇发绀、精神差 1 天」入院。

患儿 2 天前出现发热,发热最高 38.5℃,呕吐物为胃内容物,非喷射状,具体不详。曾当地口服药物治疗(布洛芬、口服补液盐等)未改善,患儿门诊就诊时,恰被去门诊办事的 PICU 主治发现口唇发绀、精神差,立即收入 PICU。

护送患儿进入 PICU 的过程中,一行人推着病床,边走边观察,这个孩子确实病情危重,口唇、全身皮肤发绀,呼吸急促、精神萎靡,低声细语「我要喝奶奶」。推到监护床位旁,安慰道:「好,等下让阿姨泡奶给你喝」,话音刚落,孩子突然莫名极度烦躁,挣扎着起身,还没来得及安抚,就听孩子哭喊「我痛」,随即侧倒在病床上,紧急检查已是呼吸、心跳骤停。全科投入抢救,四名医生轮流心脏按压,气管插管、连接呼吸机,电除颤,反复静注肾上腺素,均无法恢复自主心率,全力抢救 3 小时后无奈宣告放弃。

抢救无效,大家特别沮丧,没想到这么一个幼小的生命就这么逝去,而我们对此竟无能为力。

2.  病例 2

这次依然是以非心脏症状为表现的患儿,只不过地点变成了神经内科,时间是一个夜班。

患儿,女,4 岁,因「呕吐、低热 2 天,抽搐 1 天」入院。

患儿 2 天前出现呕吐、低热,当地就诊以急性胃肠炎口服药物治疗(具体不详),自昨日起无明显诱因下出现抽搐,共 6 次,表现形式为大发作,表现为意识丧失,双目凝视、牙关紧闭、口唇发绀、四肢强直、面色苍白,持续时间数秒至 1 分钟不等,急来我院就诊。门诊检查:TnT 0.05 ng/ml,电解质、血常规、脑脊液常规、头颅 CT 均未见明显异常,以「抽搐待查」收入神级内科。

入院查体:T 36.7℃,P 98 次/分,R 32 次/分,BP 91/52 mmhg。

患儿行视频脑电图时,突然出现抽搐发作,心率下降至 30~40 次/分,中央动脉搏动弱,立即予胸外按压,气管插管后转入 PICU,急诊心电图示 III 度房室传导阻滞,完全性心室内传导阻滞,窦性心动过速,急诊床旁彩超示心肌水肿。入 PICU 后,患儿出现心室率下降为零,血压无法测出,继续予胸外按压、肾上腺素静推,处理后患儿出现快速性心律失常伴血压下降,予同步电复律多次,心律仍为快速性心律失常伴血压下降,过程中反复调整异丙肾上腺素剂量,但上调时患儿出现快速性心律失常,下调时患儿出现阿斯发作,赶紧请会诊。

会诊后,结合孩子的病情,初步诊断为:暴发性心肌炎,考虑持续心律失常,征得家属同意后安装临时心脏起搏器。

但是,患儿安装起搏器后仍不能维持正常心律,心率、血压下降,怎么办?

长时间的抢救、心脏按压、安装临时起搏器等治疗后,天已经亮了,正好遇到主任查房,直接拍板,上ECMO!

应用 ECMO 治疗后,患儿血流动力学参数逐渐趋于稳定,在血管活性药物、呼吸机辅助呼吸下 CVP、SVO2 维持稳定。

图片 4.png

患儿后续病情逐渐平稳,后转入心内科病房继续治疗。

3. 经验总结

自 Hill 于 1972 年成功进行了首次静脉、动脉 (renous—arterial,V—A)ECMO 治疗后,ECMO 在儿童和成人患者中均得到了较好的临床效果[1]

最近由国内数家著名三级儿童专科医院和综合医院发起的,体外膜肺氧合在儿童暴发型心肌炎应用的多中心调查显示:ECMO 可为儿童急性暴发型心肌炎患者提供有效的循环支持,促进血流动力学稳定,提高存活率[2]。ECMO 成为治疗爆发性心肌炎的一线选择。

当然,要开动 ECMO 这样的「大卡车」,首先需要经验丰富的儿科、心外科医生,医院的整体设备也要达标,ECMO 想要普及,我们还有很长的一段路要走。

作者:河南省人民医院豫东南分院 NICU 李巍

参考文献

[1] Hill JD;O'Brien TG;Murray JJ Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure(shock-lung syndrome).Use of the Bramson membrane lung 1972.

[2] 闫钢风, 张晨美, 杨子浩, 等.  体外膜肺氧合在儿童暴发型心肌炎应用的多中心调查 [J].  中国小儿急救医学,2017,24( 5 ): 351-354. 

编辑: 周萌萌

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论