治疗支原体肺炎患儿:纤维支气管镜怎么用?何时用?

2018-02-23 22:35 来源:丁香园 作者:醋加蒜
字体大小
- | +

1. 首先看一个病例

患儿,男,14 岁,以「咳嗽 1 月余,加重 1 周」入院。

患儿 1 月前曾因「肺炎」在外院住院治疗 10 天,好转后出院(具体不详)。出院后咳嗽仍有,阵发性连声咳,痰不多,体温正常。1 周前症状加重,咳嗽,活动后气促,体温波动,最高温度 38.5℃,家长带患儿来上海某医院就诊。

辅助检查:住院后胸部侧位片(图 1)及 CT(图 2),肝肾功能正常,支原体滴度>1:320;患儿时有气促,考虑予纤维支气管镜肺泡灌洗。

图片 1.png
图 1 侧位片

图片 2.png
图 2 胸部 CT

纤维支气管镜肺泡灌洗过程:常规术前评估,准备;术中,在异丙酚为主的静脉复合麻醉下,1% 利多卡因鼻腔、咽喉表面麻醉,经鼻、会厌到达器官及各段、部分亚段开口,观察病变部位情况。予 37℃ 生理盐水 30 mL 进行支气管肺泡灌洗,灌洗液收集并送检。肺不张处反复灌洗,夹取小块支气管粘膜组织送普通病理及电镜检查纤毛超微结构。术中常规吸氧,过程顺利(图 3)。               

图片 3.png
图 3 术中

支气管镜报告如下图(图 4):

图片 4.png
图 4 支气管镜报告

肺泡灌洗液如下图(图 5):

图片 5.png
图 5 肺泡灌洗液

患儿术后恢复很快, 5 天出院。

2. 病例讨论

此病例是本人进修期间看到的一例,印象深刻。患儿支气管灌洗后气促很快缓解,体温迅速恢复正常,效果显著。

(1)肺炎支原体肺炎

肺炎支原体(MP)性肺炎是儿童常见肺炎种类之一。病情可轻可重,多数病情较轻,少数较重,但近年来重症发病率开始升高。尤其学龄儿童容易合并胸腔积液、呼吸衰竭等严重病变,甚至出现坏死性肺炎、脓胸、脓气胸、噬血细胞综合征、Steven-John 综合征等,危及患儿生命,是临床诊治过程中比较棘手的问题。

出现重症病例原因众多,其中与患儿机体免疫功能状态、支原体致病侵袭力、治疗是否恰当密切相关。MP 为目前发现的最小的最简单的原核生物。结构比较简单,多数呈球形,没有细胞壁,只有三层结构的细胞膜,故具有较大的可变性。支原体的基因组多为双链 DNA,散布于整个细胞内没有形成的核区或拟核。感染后在支气管粘膜附着并损伤上皮细胞及纤毛,受损的上皮细胞和纤毛无力推动异常分泌物,导致局部炎症趋于严重且容易合并其他感染 [1]

(2)纤维支气管镜的应用

随着纤支镜技术日益广泛应用于儿科,部分难治性肺炎治疗开始得到有效医治。研究显示,病程早期进行支气管镜检查及肺泡灌洗,对改善预后、缩短病程有重要作用。已有研究结果表明 [2],灌洗组患儿有效率显著高于未灌洗组,在缩短发热时间、促进肺部啰音吸收方面显著优于对照组。另有文献 [3] 探讨了支气管镜灌洗治疗儿童支原体大叶性肺炎的时机和疗效,结果治疗组的影像学吸收率高于对照组,临床症状恢复时间明显短于对照组,认为支气管镜术在支原体大叶性肺炎治疗方面具有较高的应用价值, 治疗时机越早越好。

当然,支气管镜同样有麻醉意外、换气不足、支气管或喉头痉挛、缺氧、发热、菌血症等不良事件。根据报告 [4] 支气管镜检本身引起的气胸机率约 0.4%,而出血率约 0.2% ,死亡率约 0.03% 左右,但大体而言,支气管镜是一种尚属安全的检查,可以给临床医师很多诊断及治疗上的讯息。

我国依据自身情况并结合国外文献,支气管镜术在儿科临床应用的指征:① 呼吸道阻塞的诊断和评估:吸气性喘鸣或呼吸异常声音, 治疗反应不佳的持续或反复呼气性喘息;② 胸部放射学异常:持续存在或复发性肺不张、肺炎、肺侵润影或肺部团块病变;③ 不明原因的慢性咳嗽和咯血;④ ICU 和新生儿患者的诊治。

如果医院有条件,可以根据自身情况酌情开展。

参考文献

[1] 刘新锋, 赵志妙, 刘建华等. 支气管镜术在儿童难治性肺炎支原体肺炎诊治中的应用价值 [J]. 河北医药,2015,37(3):387-388.

[2] 梁慧, 韩青, 田曼等. 纤维支气管镜术在儿童肺炎支原体肺炎诊治中的应用 [J]. 临床儿科杂志,2011,29(2):122-126.

[3] 崔爱华, 任青, 王薇等. 电子支气管镜灌洗治疗儿童支原体大叶性肺炎的时机和疗效研究 [J]. 中华医学会会议论文,2015:1-2.

[4] 应柳, 陈雅, 王海英等. PDCA 循环在预防儿童纤维支气管镜术不良事件中的应用 [J]. 中国现代医生,2016,2(18):1-8.

编辑: 周萌萌

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论