1. 首先看一个病例
患儿，男，14 岁，以「咳嗽 1 月余，加重 1 周」入院。
患儿 1 月前曾因「肺炎」在外院住院治疗 10 天，好转后出院（具体不详）。出院后咳嗽仍有，阵发性连声咳，痰不多，体温正常。1 周前症状加重，咳嗽，活动后气促，体温波动，最高温度 38.5℃，家长带患儿来上海某医院就诊。
辅助检查：住院后胸部侧位片（图 1）及 CT（图 2），肝肾功能正常，支原体滴度>1:320；患儿时有气促，考虑予纤维支气管镜肺泡灌洗。
图 1 侧位片
图 2 胸部 CT
纤维支气管镜肺泡灌洗过程：常规术前评估，准备；术中，在异丙酚为主的静脉复合麻醉下，1% 利多卡因鼻腔、咽喉表面麻醉，经鼻、会厌到达器官及各段、部分亚段开口，观察病变部位情况。予 37℃ 生理盐水 30 mL 进行支气管肺泡灌洗，灌洗液收集并送检。肺不张处反复灌洗，夹取小块支气管粘膜组织送普通病理及电镜检查纤毛超微结构。术中常规吸氧，过程顺利（图 3）。
图 3 术中
支气管镜报告如下图（图 4）：
图 4 支气管镜报告
肺泡灌洗液如下图（图 5）：
图 5 肺泡灌洗液
患儿术后恢复很快， 5 天出院。
2. 病例讨论
此病例是本人进修期间看到的一例，印象深刻。患儿支气管灌洗后气促很快缓解，体温迅速恢复正常，效果显著。
（1）肺炎支原体肺炎
肺炎支原体（MP）性肺炎是儿童常见肺炎种类之一。病情可轻可重，多数病情较轻，少数较重，但近年来重症发病率开始升高。尤其学龄儿童容易合并胸腔积液、呼吸衰竭等严重病变，甚至出现坏死性肺炎、脓胸、脓气胸、噬血细胞综合征、Steven-John 综合征等，危及患儿生命，是临床诊治过程中比较棘手的问题。
出现重症病例原因众多，其中与患儿机体免疫功能状态、支原体致病侵袭力、治疗是否恰当密切相关。MP 为目前发现的最小的最简单的原核生物。结构比较简单，多数呈球形，没有细胞壁，只有三层结构的细胞膜，故具有较大的可变性。支原体的基因组多为双链 DNA，散布于整个细胞内没有形成的核区或拟核。感染后在支气管粘膜附着并损伤上皮细胞及纤毛，受损的上皮细胞和纤毛无力推动异常分泌物，导致局部炎症趋于严重且容易合并其他感染 [1]。
（2）纤维支气管镜的应用
随着纤支镜技术日益广泛应用于儿科，部分难治性肺炎治疗开始得到有效医治。研究显示，病程早期进行支气管镜检查及肺泡灌洗，对改善预后、缩短病程有重要作用。已有研究结果表明 [2]，灌洗组患儿有效率显著高于未灌洗组，在缩短发热时间、促进肺部啰音吸收方面显著优于对照组。另有文献 [3] 探讨了支气管镜灌洗治疗儿童支原体大叶性肺炎的时机和疗效，结果治疗组的影像学吸收率高于对照组，临床症状恢复时间明显短于对照组，认为支气管镜术在支原体大叶性肺炎治疗方面具有较高的应用价值, 治疗时机越早越好。
当然，支气管镜同样有麻醉意外、换气不足、支气管或喉头痉挛、缺氧、发热、菌血症等不良事件。根据报告 [4] 支气管镜检本身引起的气胸机率约 0.4%，而出血率约 0.2% ，死亡率约 0.03% 左右，但大体而言，支气管镜是一种尚属安全的检查，可以给临床医师很多诊断及治疗上的讯息。
我国依据自身情况并结合国外文献，支气管镜术在儿科临床应用的指征：① 呼吸道阻塞的诊断和评估：吸气性喘鸣或呼吸异常声音, 治疗反应不佳的持续或反复呼气性喘息；② 胸部放射学异常：持续存在或复发性肺不张、肺炎、肺侵润影或肺部团块病变；③ 不明原因的慢性咳嗽和咯血；④ ICU 和新生儿患者的诊治。
如果医院有条件，可以根据自身情况酌情开展。
参考文献
[1] 刘新锋, 赵志妙, 刘建华等. 支气管镜术在儿童难治性肺炎支原体肺炎诊治中的应用价值 [J]. 河北医药，2015，37（3）：387-388.
[2] 梁慧, 韩青, 田曼等. 纤维支气管镜术在儿童肺炎支原体肺炎诊治中的应用 [J]. 临床儿科杂志，2011，29（2）：122-126.
[3] 崔爱华, 任青, 王薇等. 电子支气管镜灌洗治疗儿童支原体大叶性肺炎的时机和疗效研究 [J]. 中华医学会会议论文，2015：1-2.
[4] 应柳, 陈雅, 王海英等. PDCA 循环在预防儿童纤维支气管镜术不良事件中的应用 [J]. 中国现代医生，2016，2（18）：1-8.
