昨天门诊，接诊了这样一位患儿：个子不高，面容呆滞，颜面浮肿苍白，走路缓慢。患儿家长说：医生，我们家孩子不长个，您能帮忙打点生长激素吗？说着还掏出了一张化验单。
患儿 16 岁，身高只有 146 cm，体重 60 kg。自 12 岁后出现记忆力下降，运动减少，体重增加。
很明显，这位患儿应考虑甲状腺功能减低症，桥本甲状腺炎可能大。目前的治疗要点是纠正甲状腺功能，然后再去复测身高。因此给予左旋甲状腺素片口服。
笔者结合病例，总结了甲状腺功能减低症的病因、临床表现及诊治，与大家共同学习。
1. 甲状腺功能减低症 [1]
可分为先天性和获得性甲状腺功能减低。
先天性：散发性，地方性 2 种 [2]；
获得性 [1]：环境导致的甲状腺功能减低；自身免疫性甲状腺炎；甲状腺切除；浸润性疾病；sick euthyroid 综合征；异位甲状腺误切等。
新生儿主要是先天性甲状腺功能减低；学龄期及青春期儿童常见自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）。
2. 临床表现有哪些？
（1）先天性甲状腺功能减低症（congenital hypothyroidism，CH）
① 新生儿期及小婴儿期的表现有：
常为过期产＞40 周（1 分），出生体重高于普通新生儿＞3.5 kg（1 分），后囟未闭（1 分）；
喂养困难，哭声低，声音嘶哑；
胎便排出延迟，腹胀，便秘（2 分），脐疝（2 分）；
面容臃肿（2 分），舌厚大（1 分），体温低、皮肤苍白（1 分），粗糙（1 分），末梢循环差，四肢张力低（1 分）；
生理性黄疸期延长，超过正常 3 天（1 分），女孩（1 分）。
评分超过 5 分提示先天性甲状腺功能减低症 [1]。
② 未及时筛查可表现为
特殊面容：头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外，手足宽厚，指趾粗短；
神经系统症状：智力发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝；运动发育障碍，动作发育如翻身、坐、立、走等均较延迟，重者粘液水肿，昏迷；
生长发育停滞：患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量＞1.5，骨龄落后；
生理功能低下：精神差，较安静，活动少，对周围事物反应少。嗜睡，纳差，声音低哑。体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低。肠蠕动慢，腹胀，便秘。造血功能低下，常有贫血。
（2）获得性甲状腺功能减低
患儿常不出现明显的智力障碍、记忆力与理解力下降等表现，多伴有生理功能低下表现 [3]。局部可有甲状腺肿大，以及相应的压迫症状。
3. 如何诊断？
对于经筛查怀疑 CH 的患儿应再次进行 FT4,TSH 的检查。
血 TSH 升高、FT4 降低者，诊断为先天性甲减；
TSH 升高、FT4 正常者，可诊断为高 TSH 血症；
TSH 正常或降低，FT4 降低者，诊断为继发性或者中枢性甲减 [4]。
4. 先天性甲低症筛查的时机是？
足月新生儿出生 72 h 后,7d 之内, 充分哺乳, 足跟采血, 滴于专用滤纸片上测定干血滤纸片 TSH 值 [5]。
新生儿阶段的 TSH 值逐日变化，在出生后 30 分钟达到高峰，后逐渐下降至第 5～6 天达到平衡；T4 在出生后 24-48 小时达到高峰，约数周后达到正常。
未成熟儿如果伴有甲状腺发育不良，仍然可以有 TSH 明显升高 [1]。对于低或极低出生体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟，可能出现 TSH 延迟升高，为防止假阴性，可在生后 2～4 周或体重超过 2500 g 时采血复查测定 FT4,TSH[6]。
5. 如何治疗？
如果新生儿毛细血管血 TSH＞40 mU/L，同时采静脉血复查甲状腺功能，可不必等静脉血结果即可尽快起始治疗；
如果新生儿毛细血管血 TSH＜40 mU/L，同时采静脉血复查甲状腺功能：
若静脉 FT4 水平低于该年龄正常水平，则应立即启动治疗方案；
如果静脉 TSH＞20 mU/L，即使 FT4 正常，也应启动治疗；
如果静脉 TSH 水平在 6～20 mU/L，对于出生超过 21d 的婴儿，其 FT4 在该年龄正常范围中，建议：完善检查，包括影像学检查，尽量明确诊断；与患儿家属沟通并征得同意后，立即启动补充甲状腺素和复查甲状腺功能，若拒绝治疗，需 2 周后复查甲状腺功能 [4]；
国内指南 [6] 建议对于静脉血 TSH 高于 10 mU/L 者，T4 正常，如果复查后仍继续增高则应开始 L-甲状腺素钠治疗，当然初始剂量可以酌情减量，4 周后根据 TSH 水平进行调整。而对于 TSH 始终维持在 6～10 mU/L 的患儿是否给予治疗尚存在争议。美国儿科学会 [7] 认为出生 2～20 周的小儿, 其 TSH 的正常值范围是 1.7～9.1 mU/L, 因此多数专家不主张积极替代治疗，但需要临床密切随访。
（1）治疗目标
尽早使 FT4、TSH 恢复正常，FT4 最好在治疗 2 周内，TSH 在治疗后 4 周内达到正常 [6]。通常情况 TSH 水平在 T4 达到正常数周后才会达到正常 [8]。
最终目标血 FT4 应维持在平均值至正常上限范围之内，TSH 应维持在正常范围内，目的是使机体储备 T4 可转换成 T3。
目前认为婴儿初始治疗剂量 8 ug/kg.d, 在半月后 FT4,FT3 均可升至正常，90% 的婴儿 TSH 在 2 月后恢复正常 [1]。对于新生儿诊断 CH 者，初始剂量为 50 ug/d, 口服效果更佳（fT4 在 3 天内恢复正常，TSH 在 2 周内恢复正常）[8]。
注意：对于伴有严重先天性心脏病患儿，初始治疗剂量应减少。
表 1 不同年龄段的 L-甲状腺素钠剂量参考如下指标 [3]
（2）如何用药？
国内外指南均建议一旦诊断 CH，左旋甲状腺素 (L-T4) 为首选治疗 [4,6,7,9]。L-T4 的平均半衰期为 7 天，在甲状腺功能减低的患者其半衰期有所延长至 9～10 天。
具体用法是：
每日一次口服，服药时间不限，但应每日固定时间服药 [4]；
对于小婴儿，LT4 片剂应压碎后在勺内加入少许水或奶服用，不宜奶瓶内喂药，避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食物或药物同时服用 [6]；
高剂量的甲状腺激素替代治疗可引起 TSH 水平受抑制，所以出生后几周应注意维生素 D 的摄入；
如果甲状腺素漏服，应该在发现时立即补服，如果已经是第二天，则应该服用 2 倍剂量 [8]。
（3）如何随访？
在初始治疗后的 1～2 周予第一次随访检查，而后每 2 周评估检查，直到 TSH 维持在正常范围。然后每 1～3 个月随访 1 次，直到 l 周岁；
1～3 岁的儿童，每 2～4 个月进行临床和实验室检查的随访；
超过 3 岁的儿童，每 3～12 个月定期随访，直到生长期结束 [4]。
（4）预后如何？
出生后 2 周内治疗开始治疗，预后很好，目前认为生后 3 月内开始治疗者平均智商为 89，6 月以内开始治疗者平均智商为约 70，7 月开始者平均为 54，3 岁以后发病者智力多接近正常 [1]。
本文作者：内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院儿科 刘冲
参考文献
[1] 李桂梅主编. 实用儿科内分泌与遗传代谢性疾病 [M], 第 2 版. 济南, 山东科学技术出版社,2015:96-125.
[2] 王卫平主编. 儿科学 [M], 第 8 版. 北京: 人民卫生出版社, 2013:429-433.
[3] 江载芳, 申昆玲, 沈颖主编. 诸福棠实用儿科学 [M], 第 8 版. 北京: 人民卫生出版社,2015:2126-2143.
[4] Léger J,Olivieri A,Donaldson M,et al.European Society for Paediatric Endocrinology consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of congenital hypothyroidism[J].J Clin Endocrinol Metab,2014,99(2):363-384.
[5] 中华人民共和国卫生部．新生儿疾病筛查技术规范 (2010 版) [S].2011 年 11 月 10 日．
[6] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组. 先天性甲状腺功能减低症诊疗共识 [J]. 中华儿科杂志,2011,49(6):421-424.
[7] Rose SR,Brown RS,Foley T,et al.Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism[J].Pediatrics,2006, 117 (6):2290-2303.
[8] Cabana MD 主编, 黄国英主译. 儿科 5 分钟速查 [M], 第 7 版. 上海: 上海科学技术出版社,2017:721-723.
[9] Okosieme O,Gilbert J,Abraham P,et al. Management of Primary Hypothyroidism Statement by the British Thyroid Association Executive Committee[J]. Clin Endocrinol,2015,84(6):799-808.
