睡眠中突发哭闹:是小儿夜惊吗?如何鉴别和护理?

2018-03-26 22:30 来源:丁香园 作者:神内一棵葱
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即使白日里鸡飞蛋打、上房揭瓦,再人嫌狗厌的捣蛋鬼,一旦沉入黑甜梦乡,孩子们的睡颜总是安静美好。想必你也好奇孩子的梦境,是白天不让多吃的冰淇淋?未通关的电子游戏?还来不及完成的作业?或是童话里的英雄公主梦?还是紧追不舍的笨拙怪兽?不管如何,大多应该鲜活有趣,有别于现实世界。

但有的孩子,却受困于未知的恐惧,夜无好梦;更有不幸者,每至夜深人静时,一场场电的风暴就开始席卷他们的大脑,肆虐扫荡。

1. 首先看 2 个病例:夜惊还是癫痫?

(1)病例 1

患儿 A,5 岁,反复入睡后惊醒哭闹半月余。

于 2018 年 1 月底「感冒」发热 (39℃ 左右) 后出现睡眠时哭闹,多于入睡半小时左右突然出现, 表现为恐惧、哭闹不安,双眼四处扫视, 口中自语 (内容及发音含糊不清), 双手四处指指点点,约半小时后逐渐停止,可继续入睡。每天发作 1~3 次不等, 有时诉看见怪兽。无恶心、呕吐, 无肢体抽搐, 无牙关紧闭, 无双眼上翻。发作间期无异常表现。

否认高热惊厥病史, 否认颅脑外伤史,生长发育水平与同龄童相当, 否认家族类似病史。神经系统查体未见异常。

(2)病例 2 

患儿 B,7 岁,反复发作性行为异常3年余。

于 2015 年 2 月打骂后出现惊恐表情, 抱紧大人, 双下肢踢动, 发作期间意识清楚, 持续约 10 余秒;后出现突发大声喊叫, 双上肢空中挥舞, 下肢蹬踏,持续余 5~8 秒后恢复正常,夜间多见。

期间就诊外院,给予奥卡西平治疗, 短暂控制后再次发作, 形式同前,加用药物无法控制,发作频率 5~6 次/日, 多时每日发作几十次,患儿发作后无嗜睡、反应差,可正常先前活动,可回忆发作过程中问话。

患儿生长发育与一般同龄儿相同,神经系统查体未见明显定位体征。

2. 病例分析

患儿A入院后完善头颅 MRI 检查,提示未见明显异常。行长程录像脑电图监测过程中出现2次家属指认「发作」,表现为睡眠中觉醒、哭闹,家属安抚后可继续入睡。同步脑电图为觉醒脑电伴全导肌电伪迹(图 1)。

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图 1 患儿 A 脑电图

患儿B入院后完善头颅MRI 检查,提示: 左侧额叶内侧面皮髓质交界不清,DTI 未见明显异常。行长程录像脑电图监测,睡眠中出现 21 次部分性发作,临床表现及同步脑电如下:

临床表现: 觉醒、瘪嘴 (呈宪兵帽)→恐惧表情,过度运动 (尖叫、翻滚、蹬踏)→面色潮红。

同步脑电: 左侧额极、额、中央、前颞区及额中线区尖波节律起始(图 2)。

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图 2 患儿 B 脑电图

发作间期:左侧额极、额、中央、前区及额中线区稍多量尖慢波、慢波、快波(图 3)。

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图 3 患儿 B 发作间期脑电图

夜雾汹涌,孩子们尖叫、哭闹,翻滚,迷失了自己。

是癫痫?还是小儿夜惊?

掌握睡眠中额叶癫痫发作和小儿夜惊的鉴别是吹开这层迷障的关键。

3. 一表掌握鉴别要点

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由此可看出,患儿 A 考虑小儿夜惊;患儿 B 结合病史、脑电图及磁共振检查结果,诊断「左侧额叶内侧面癫痫、左侧扣带回皮质发育不良」,建议进一步术前评估,手术治疗。

4. 要点总结

夜惊属于觉醒性异态睡眠, 即在非快动眼睡眠期 (non-rapid eye movement, NREM)的第三、四期, 不能从深睡眠中进入下一个睡眠周期, 也不能完全清醒, 由于这种睡眠机制的改变妨碍了机体对肌肉活动的控制, 从而出现夜惊等一系列临床症症状。

夜惊的成因并不完全清楚. 比较能得到认同的观点是遗传和发育因素与环境诱发因素相互作用,决定了夜惊的变化和消失。一般来说, 多数夜惊可随年龄增长逐渐减轻或消失,故预后良好。但有极小部分患儿夜惊持续频繁发作, 或不断加重, 可持续至青少年和成人期,需采取专业心理治疗。目前尚无十分有效且不良反应小的治疗药物。

有研究认为计划唤醒, 即掌握夜惊发作规律, 然后有计划地提前约 15 min 唤醒患儿, 可以使夜惊症状缓解或消失。故对于患儿 A,予缓解紧张情绪,建议家属注意培养患儿参与社会交往,避免睡前听看令人紧张恐怖的故事或影片。

当然,本文仅止步于睡眠中额叶癫痫发作与小儿夜惊的鉴别,临床上以夜间发作性事件就诊的患儿,包括各种类型的癫痫发作、类似癲痼发作的非癫痫性疾病、儿童生理性或一过性的事件,尚需多方面进行鉴别。

希望本文对您 Hold 住因「夜惊」就诊的孩子有些帮助。

参考资料

[1] 临床脑电图学; 主编:刘晓燕. 一北京: 人民卫生出版社,2006.

[2] 马骏. 40 例夜惊患儿父母的咨询和随访 [J]. 临床儿科杂志, 2008, 26(9):796-797.

编辑: 周萌萌

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