新生儿呼吸窘迫综合征: 8 问 8 答

2018-04-08 22:15 来源:丁香园 作者:stupid
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1. 首先看一个病例

患儿,男,15 分钟,双胞胎之小,因「出生体重 1.1 kg,呻吟、气促、发绀 15 分钟」入院。

患儿系其母孕 1 产 2,出生胎龄 27+6 周,因「胎膜早破 6 天」经阴道分娩出生,出生体重 1.1 kg,羊水清,脐带、胎盘、胎膜无特殊,Apgar 评分 1 分钟 6 分,立即予保暖、清理口鼻分泌物、刺激足底等处理后,5 分钟 9 分,10 分钟 9 分。

生后出现呻吟、气促,口唇及四肢末端青紫,哭声弱,考虑极早早产儿生命力低下,并发症多,转入 NICU 进一步治疗。患儿自出生以来,无抽搐,胎粪及小便未排。患儿其母 6 天前出现阴道流水,就诊我院产科,诊断为:(1)晚期难免流产;(2)双胎妊娠,住院期间予肌注「地塞米松 6 mg q12 h×2d」促胎肺成熟治疗。

查体:T 35.5℃,R 60 次/分,P 150 次/分,BP 62/32(40)mmHg,SpO2 86%,Wt 1.1 kg。反应差,哭声弱,早产儿貌,口唇、四肢末端青紫,全身皮肤布满胎脂,未见皮疹及皮下出血点,前囟平软,双侧瞳孔等圆等大,直径约 2.5 mm,对光反射灵敏。呼吸浅促,三凹征阳性,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音。心率 150 次/分,律齐,心音低钝,未闻及杂音。腹部平软,肝脾肋下未触及,肠鸣音弱。脐带未结扎,残端约 6 cm,无渗血。肛门及外生殖器未见异常。四肢肌张力低,原始反射未引出。

入院后完善相关检查:(1)肺部 X 线检查:双肺透亮度明显下降,双肺野见大片状密度增高影,呈白肺改变,其内可见支气管充气征,心影边缘模糊不清,双膈面显示不清;

图片 1.png
图 1(白肺)

(2)床边血气分析:pH 7.116,PCO2 77.5 mmHg,PO2 41 mmHg,BE -5 mmol/L,HCO3- 24.4 mmol/L,SaO2 58%;

入院诊断:(1)新生儿呼吸窘迫综合征;(2)新生儿窒息;(3)极低出生体重儿;(4)极早早产儿;(5)双胎儿;(6)新生儿败血症可能。

治疗:入院后予保暖、心电监护、禁食、气管插管+气道内滴注猪肺磷脂注射液促进肺泡成熟、高频呼吸机辅助呼吸、头孢他啶防治感染、补液及对症支持治疗。

经治疗后,复查胸片检查:双肺透亮度较前升高,双肺野仍见大片状密度增高影,密度较前下降,支气管充气征较前减少,心影、双膈面及双侧肋膈角显示较前略清,拟新生儿肺透明膜病治疗后较前略改善(见图 2)。

图片 2.png

2. 什么是新生儿呼吸窘迫综合征?

新生儿呼吸窘迫综合征(RDS):又称新生儿肺透明膜病,由于肺表面活性物质(PS)缺乏所致,是早产儿的重要疾病,表现为生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。

3. 常见病因有哪些?

早产儿、糖尿病母亲新生儿、剖宫产婴儿、围产期窒息、重度 Rh 溶血病、SP-A 基因变异、SP-B 基因缺陷等。

4. 临床表现有哪些?

  • 症状:出生后不久出现呼吸窘迫,表现为呼吸急促(>60 次/分),鼻翼煽动,呼气性呻吟,吸气性三凹征,病情进行性加重,继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、呼吸衰竭;

  • 体征:双肺呼吸音减弱。

5. 辅助检查有哪些?

(1)肺部 X 线检查:确诊本病的最佳手段,具有特征性表现,按病情程度可将胸片改变分为以下 4 级:

  • I 级:双肺野普遍透亮度降低(充气减少),可见均匀散在的细小颗粒(肺泡萎陷)和网状阴影(细支气管过度充气);

  • II 级:除 I 级变化加重外,可见支气管充气征(支气管过度充气),延伸至肺野中外带;

  • III 级:病变加重,肺野透亮度更加降低,心缘、膈缘模糊;

  • IV 级:整个肺野呈白肺,支气管充气征更加明显,似秃叶树枝。

(2)血气分析:PaCO2 升高,PaO2 降低,BE 负值增加。

5. 常见的并发症有哪些?

动脉导管未闭、肺动脉高压、肺部感染、支气管肺发育不良、肺出血、颅内出血等。

6. 诊断依据有哪些?

病史(早产儿出生后进行性呼吸困难)+肺部 X 线检查(I 级和 II 级为早期,III 级和 IV 级病情重)。

7. 如何鉴别诊断?

需与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、湿肺、吸入性肺炎、B 组溶血性链球菌感染等相鉴别。

8. 如何治疗?

(1)肺表面活性物质(PS)治疗

  • 治疗时机:早期给药是关键,一旦出现 RDS 症状,立即给药,无需等到 X 线出现典型的 RDS 改变,推荐气管插管-PS-拔管-CPAP(INSURE)技术给予 PS 治疗;

  • 剂量:一般每次 100~200 mg/kg,指南推荐猪 PS 首剂 200 mg/kg,其治疗效果优于 100 mg/kg 猪 PS 或牛 PS;

  • 给药次数:如存在 RDS 病情进展证据,如持续需氧或机械通气,可给予第 2 次,甚至第 3 次 PS 治疗。

(2)CPAP(持续气道正压通气):能使肺泡在呼气末保持正压,防止肺泡萎陷,并有助于萎陷的肺泡重新张开。推荐起始压力设置为 6~8 cmH2O,之后根据病情变化、氧合和灌注情况调整。

(3)机械通气:严重 RDS 宜采用机械通气,其中以压力限制通气(PLV)和容量目标通气(VTV)较常用。初调参数通常为 PIP(吸气峰压)20~25 cmH2O,PEEP(呼气末正压)4~6 cmH2O,RR(呼吸频率)25~30 次/分。如果需要高压力实现肺膨胀,可考虑使用高频振荡通气(HFOV),减少传统正压通气所致的副作用。

(4)咖啡因治疗:早产儿容易发生呼吸暂停,指南强烈建议在 RDS 撤机时使用咖啡因,无创通气下为了减少呼吸暂停也推荐使用。枸橼酸咖啡因常规剂量是负荷量 20 mg/kg,维持量 5~10 mg/kg。

(5)支持疗法:RDS 因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡,应予及时纠正。

9. 如何预防?

  • 产前预防:对有可能发生早产的孕妇肌内注射地塞米松每次 5~6 mg,12 小时重复 1 次,共 4 次,为一个疗程。应在分娩前 24 小时至 7 天给药。

  • 出生后预防:有 RDS 风险新生儿应在生后立即使用 CPAP。如果 RDS 进展需要使用 PS,越早越好。采用 INSURE 技术,可以减少气漏,但预防性 INSURE 技术并不优于单独使用 CPAP。对于出生胎龄<28 周或生后需要气管插管者可以考虑早期预防性应用 PS。

参考文献

[1] 陈超. 新生儿呼吸窘迫综合征//邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕. 实用新生儿学. 第 4 版 [M]. 北京:人民卫生出版社,2011:395-398.

[2] 袁琳(译),陈超(校). 欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治共识指南:2016 版 [J].中华儿科杂志,2017,55(3):169-176.

[3] 中国医师协会新生儿科医师分会,《中华围产医学杂志》编辑委员会. 早产儿呼吸窘迫综合征早期防治专家共识 [J].中华围产医学杂志,2017,20(8):557-559.

[4]《中华儿科杂志》编辑委员会, 中华医学会儿科学分会新生儿学组. 新生儿机械通气常规 [J]. 中华儿科杂志,2015,53(5):327-330.

编辑: 周萌萌

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