1. 首先看一个病例
患儿，男，15 分钟，双胞胎之小，因「出生体重 1.1 kg，呻吟、气促、发绀 15 分钟」入院。
患儿系其母孕 1 产 2，出生胎龄 27+6 周，因「胎膜早破 6 天」经阴道分娩出生，出生体重 1.1 kg，羊水清，脐带、胎盘、胎膜无特殊，Apgar 评分 1 分钟 6 分，立即予保暖、清理口鼻分泌物、刺激足底等处理后，5 分钟 9 分，10 分钟 9 分。
生后出现呻吟、气促，口唇及四肢末端青紫，哭声弱，考虑极早早产儿生命力低下，并发症多，转入 NICU 进一步治疗。患儿自出生以来，无抽搐，胎粪及小便未排。患儿其母 6 天前出现阴道流水，就诊我院产科，诊断为：（1）晚期难免流产；（2）双胎妊娠，住院期间予肌注「地塞米松 6 mg q12 h×2d」促胎肺成熟治疗。
查体：T 35.5℃，R 60 次/分，P 150 次/分，BP 62/32（40）mmHg，SpO2 86%，Wt 1.1 kg。反应差，哭声弱，早产儿貌，口唇、四肢末端青紫，全身皮肤布满胎脂，未见皮疹及皮下出血点，前囟平软，双侧瞳孔等圆等大，直径约 2.5 mm，对光反射灵敏。呼吸浅促，三凹征阳性，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率 150 次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音弱。脐带未结扎，残端约 6 cm，无渗血。肛门及外生殖器未见异常。四肢肌张力低，原始反射未引出。
入院后完善相关检查：（1）肺部 X 线检查：双肺透亮度明显下降，双肺野见大片状密度增高影，呈白肺改变，其内可见支气管充气征，心影边缘模糊不清，双膈面显示不清；
图 1（白肺）
（2）床边血气分析：pH 7.116，PCO2 77.5 mmHg，PO2 41 mmHg，BE -5 mmol/L，HCO3- 24.4 mmol/L，SaO2 58%；
入院诊断：（1）新生儿呼吸窘迫综合征；（2）新生儿窒息；（3）极低出生体重儿；（4）极早早产儿；（5）双胎儿；（6）新生儿败血症可能。
治疗：入院后予保暖、心电监护、禁食、气管插管+气道内滴注猪肺磷脂注射液促进肺泡成熟、高频呼吸机辅助呼吸、头孢他啶防治感染、补液及对症支持治疗。
经治疗后，复查胸片检查：双肺透亮度较前升高，双肺野仍见大片状密度增高影，密度较前下降，支气管充气征较前减少，心影、双膈面及双侧肋膈角显示较前略清，拟新生儿肺透明膜病治疗后较前略改善（见图 2）。
2. 什么是新生儿呼吸窘迫综合征？
新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）：又称新生儿肺透明膜病，由于肺表面活性物质（PS）缺乏所致，是早产儿的重要疾病，表现为生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。
3. 常见病因有哪些？
早产儿、糖尿病母亲新生儿、剖宫产婴儿、围产期窒息、重度 Rh 溶血病、SP-A 基因变异、SP-B 基因缺陷等。
4. 临床表现有哪些？
症状：出生后不久出现呼吸窘迫，表现为呼吸急促（>60 次/分），鼻翼煽动，呼气性呻吟，吸气性三凹征，病情进行性加重，继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、呼吸衰竭；
体征：双肺呼吸音减弱。
5. 辅助检查有哪些？
（1）肺部 X 线检查：确诊本病的最佳手段，具有特征性表现，按病情程度可将胸片改变分为以下 4 级：
I 级：双肺野普遍透亮度降低（充气减少），可见均匀散在的细小颗粒（肺泡萎陷）和网状阴影（细支气管过度充气）；
II 级：除 I 级变化加重外，可见支气管充气征（支气管过度充气），延伸至肺野中外带；
III 级：病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、膈缘模糊；
IV 级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显，似秃叶树枝。
（2）血气分析：PaCO2 升高，PaO2 降低，BE 负值增加。
5. 常见的并发症有哪些？
动脉导管未闭、肺动脉高压、肺部感染、支气管肺发育不良、肺出血、颅内出血等。
6. 诊断依据有哪些？
病史（早产儿出生后进行性呼吸困难）+肺部 X 线检查（I 级和 II 级为早期，III 级和 IV 级病情重）。
7. 如何鉴别诊断？
需与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、湿肺、吸入性肺炎、B 组溶血性链球菌感染等相鉴别。
8. 如何治疗？
（1）肺表面活性物质（PS）治疗
治疗时机：早期给药是关键，一旦出现 RDS 症状，立即给药，无需等到 X 线出现典型的 RDS 改变，推荐气管插管-PS-拔管-CPAP（INSURE）技术给予 PS 治疗；
剂量：一般每次 100～200 mg/kg，指南推荐猪 PS 首剂 200 mg/kg，其治疗效果优于 100 mg/kg 猪 PS 或牛 PS；
给药次数：如存在 RDS 病情进展证据，如持续需氧或机械通气，可给予第 2 次，甚至第 3 次 PS 治疗。
（2）CPAP（持续气道正压通气）：能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新张开。推荐起始压力设置为 6～8 cmH2O，之后根据病情变化、氧合和灌注情况调整。
（3）机械通气：严重 RDS 宜采用机械通气，其中以压力限制通气（PLV）和容量目标通气（VTV）较常用。初调参数通常为 PIP（吸气峰压）20～25 cmH2O，PEEP（呼气末正压）4～6 cmH2O，RR（呼吸频率）25～30 次/分。如果需要高压力实现肺膨胀，可考虑使用高频振荡通气（HFOV），减少传统正压通气所致的副作用。
（4）咖啡因治疗：早产儿容易发生呼吸暂停，指南强烈建议在 RDS 撤机时使用咖啡因，无创通气下为了减少呼吸暂停也推荐使用。枸橼酸咖啡因常规剂量是负荷量 20 mg/kg，维持量 5～10 mg/kg。
（5）支持疗法：RDS 因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡，应予及时纠正。
9. 如何预防？
产前预防：对有可能发生早产的孕妇肌内注射地塞米松每次 5～6 mg，12 小时重复 1 次，共 4 次，为一个疗程。应在分娩前 24 小时至 7 天给药。
出生后预防：有 RDS 风险新生儿应在生后立即使用 CPAP。如果 RDS 进展需要使用 PS，越早越好。采用 INSURE 技术，可以减少气漏，但预防性 INSURE 技术并不优于单独使用 CPAP。对于出生胎龄<28 周或生后需要气管插管者可以考虑早期预防性应用 PS。
参考文献
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