巨细胞病毒（cytomegalovirus， CMV）在人群中感染率极高，婴幼儿期达 60%～80%，孕妇更高达 95%[1]。巨细胞病毒并不可怕，对免疫功能正常个体并不具有明显致病性，绝大多数表现为无症状性感染。但对免疫低下人群，包括发育性免疫缺陷的胎儿和新生儿，小婴儿等致病意义较大。
1. 首先看 1 个病例
患儿男，2 月，主因「呕吐半天」入院。
入院后检查提示肝功能异常，支气管肺炎，病原提示巨细胞病毒感染（附图）。
患儿病程中曾伴有腹泻，喘息，对症治疗后症状消失，停药出院，1 月后复诊，肝功能正常，IgM 抗体转阴，IgG 抗体滴度下降（附图），提示围生期 CMV 感染可能性大。
最终诊断：巨细胞病毒肝炎，支气管肺炎，腹泻病，中度脱水。目前一般情况好，嘱患者继续 3 月后复诊。
2. 什么是巨细胞病毒？
巨细胞病毒属疱疹病毒科，内有双股 DNA，又叫人类疱疹病毒 5 型 [3]，几乎存在于人体各种器官和组织，可经尿液、唾液、血液、痰液、乳汁、宫颈分泌物和大便等排出 [2]；
对外界抵抗力弱，紫外线 5 分钟，56℃ 加热 30 分钟，或 37℃ 加热 1 小时均可灭活，4℃ 存活 1 天 [3]。
3. HCMV 感染的的临床分类是？
（1）根据感染来源分类
原发感染：初次感染外源性 HCMV；
再发感染：包括内源性潜伏病毒活化 (reactivation) 或再次感染外源性不同病毒株。
注意：无论有无症状，原发感染尤其是先天感染者可持续经唾液、尿液等体液排病毒数年之久，再发感染者亦可间歇排病毒较长时间。
（2）根据原发感染时间分类
先天感染：出生后 14d 内（含 14d）证实有 CMV 感染，为先天感染；
围生期感染：出生后 14d 内证实无感染，生后第 3～12 周内有感染证据，通常经产道、母乳或输血等途径获得；
生后感染（postnatal infection）或获得性感染：出生 12 周后经密切接触、输血制品或移植器官等水平传播途径获得。
（3）根据临床征象分类
症状性感染：病变累及 2 个或 2 个以上器官系统称全身性感染；病变也可主要集中于某一器官或系统；
无症状性感染：又称亚临床型感染，有 CMV 感染证据但无症状和体征，或有病变脏器体征和 (或) 功能异常。
4. 新生儿/婴儿感染 CMV 的诊断依据是？
对于＜6 月龄婴儿，仅根据 CMV IgG 抗体阳性不能确定感染（CMV IgG 阳性母亲 IgG 抗体能通过胎盘进入胎儿，婴儿体内存在母源性 CMV IgG，且可维持 6 个月），常以尿液和/或血液 CMV DNA 的检测结果为标准，其中尿液阳性率最高；
对于＜6 月龄婴儿，若出生 ≥ 42d（IgG 抗体的 2 个半衰期），体内的 CMV IgG 抗体仍高于或与母体浓度相似，说明婴儿感染了 CMV（IgG 抗体的半衰期为 21～24d，婴儿体内的母源性抗体随年龄增长而衰减）；
母体 IgM 抗体不能通过胎盘，若婴儿 CMV IgM 阳性可确定感染 [5]。
5.CMV 感染的临床表现是？
通常认为年龄越小，抵抗力越低，则其临床表现越重。
（1）孕期原发感染
胎儿先天性感染的发生率为 30%～50%，可引起流产、死胎死产、早产、宫内发育迟缓、小于胎龄等 [6]。
原发感染孕妇随孕龄增长，胎儿先天性感染发生的可能性增加，但孕中晚期感染后致畸风险明显降低。
（2）母亲为再发感染
仅有 0.5%～3% 的胎儿发生先天性感染，其中 85%～90% 为无症状感染，约 10%～15% 新生儿出现后遗症，多为听力受损。
（3）症状性先天性感染 [1]
黄疸 (直接胆红素升高为主) 和肝脾大最常见。可有血小板减少性瘀斑，中枢神经系统受累如头小畸形、脑室扩大伴周边钙化灶、感音神经性耳聋、神经肌肉异常、惊厥和视网膜脉络膜炎。外周血异形淋巴细胞增加，腹股沟斜疝等。
（4）婴幼儿期原发感染
CMV 肝炎：有轻～中度肝大和质地改变，常伴脾大；黄疸型常有不同程度胆汁淤积；血清肝酶轻～中度升高。轻症有自愈性；
CMV 肺炎：多无发热，可有咳嗽、气促、肋问凹陷，偶闻肺部哕音。影像学检查多见弥漫性肺间质病变，可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性浸润。可伴有肝损害。
（5）年长儿期原发感染
单核细胞增多症样综合征 (类传染性单核细胞增多症)：不规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴结肿大较少见，渗出性咽炎极少，多在病程后期 (发热 1～2 周后) 出现典型血象改变 (白细胞总数达 10×109～20×109/L，淋巴细胞＞50%，异淋＞5%)；90% 以上血清肝酶轻度增高，仅约 25% 有肝脾大，黄疸极少见。
注意：因为原发性感染孕母对胎儿影响极大，因此需要鉴别孕母的原发与继发感染，根据 CMV IgG 和 IgM 抗体检查结果，可进行初步诊断。
6. 用药指征是什么？
有 CMV 感染的证据但并非均需要处理，抗病毒治疗对免疫抑制者有益；免疫正常个体的无症状感染或轻症疾病无需抗病毒治疗，主要应用指征包括：
符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的 HCMV 疾病，包括间质性肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎 (可累及黄斑而致盲)，尤其是免疫抑制者如艾滋病患儿；
移植后预防性用药；
有中枢神经损伤 (包括感音神经性耳聋) 的先天感染者，早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化。
7. 治疗方案是什么？
（1）更昔洛韦
通过抑制病毒的 DNA 聚合酶发挥作用，需静脉给药：
诱导治疗：5 mg/kg(静滴>1 h)，q12 h，共 2～3 周；
维持治疗：5 mg/kg,1 次/d，连续 5～7 d，总疗程约 3～4 周；
若诱导期疾病缓解或病毒血症、病毒尿症清除可提前进入维持治疗；
若诱导治疗 3 周无效，应考虑原发或继发耐药，或现症疾病为其他病因所致；若维持期疾病进展，可考虑再次诱导治疗；
若免疫抑制因素未能消除则应延长维持疗程，采用 5 mg/kg，1 次/d 或 6 mg/kg，每周 5 d 或序贯缬更昔洛韦口服 [1]。
注意：用药期间应监测血常规和肝、肾功能，若肝功能明显恶化、血小板和粒细胞下降 ≤ 25 × 109/L 和 0.5×109/L 或至用药前水平的 50% 应停药。粒细胞减少重者可给予粒细胞集落刺激因子，若需再次治疗，仍可使用原剂量或减量，或联合应用集落刺激因子以减轻骨髓毒性 [4]。
（2）缬更昔洛韦
为更昔洛韦的缬氨酸酯，口服后在肠壁和肝脏代谢为活化型更昔洛韦。
(3) 膦甲酸
通过抑制病毒的 DNA 聚合酶发挥作用, 需静脉用药，儿童一般作为替代用药，特别是单用更昔洛韦仍出现疾病进展时，可单用或与更昔洛韦联用。
本文作者：内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院儿科刘冲
参考文献
[1] 中华医学会儿科学分会感染学组. 儿童巨细胞病毒性疾病诊断和防治的建议 [J]. 中华儿科杂志, 2012, 50(4):290-292.
[2] 中华医学会围产医学分会. 妊娠期巨细胞病毒感染筛查与处理专家共识 [J]. 中华围产医学杂志, 2017, 20(8):553-556.
[3] 江载芳, 申昆玲, 沈颖主编. 诸福棠实用儿科学 [M], 第 8 版. 北京: 人民卫生出版社,2015:910-916.
[4] Cabana MD 主编, 黄国英主译. 儿科 5 分钟速查 [M], 第 7 版. 上海: 上海科学技术出版社,2017:877-878.
[5] 周乙华, 胡娅莉. 巨细胞病毒抗体阳性母亲的母乳喂养 [J]. 中华围产医学杂志, 2017, 20(8):568-570.
[6] 王卫平主编. 儿科学 [M], 第 8 版. 北京: 人民卫生出版社, 2013:131-133.
[7] Practice bulletin no. 151: Cytomegalovirus, parvovirus B19, varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2015,125(6):1510-1525.
