患儿第 11 天出现这种症状,才最终明确了病因

2018-05-07 22:25 来源:丁香园 作者:小慧子
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临床工作中,经常会遇到捂着肚子,哭喊着腹痛的患儿。腹痛病因繁多,及时找到病因给予有效治疗,对所有儿科医生来说都是一种挑战。                                                

1. 接诊了一位腹痛患儿

患儿,男,8 岁,因「腹痛、呕吐 1 周,腹泻 1 天」入院。

腹痛以脐周、左上腹为主,持续性疼痛,间断剧烈,蜷缩位稍缓解,伴呕吐,非喷射性,进食后呕吐为主,呕吐物为胃内容物,无宿食,无胆汁样及咖啡渣样物质,入院前 1 天出现腹泻,解暗红色稀便 4 次,无鲜血,无粘液,无头晕、乏力等,无面色进行性苍白,无发热,门诊以「腹痛呕吐查因」收入院。

既往史:2 周前有上呼吸道感染,无类似腹痛、无消化性溃疡家族史。

入院查体:T 36.5℃,P 94 次/分,R 24 次/分,WT 19.9 kg,BP 112/70 mmHg,急性面容,神志清楚,浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤无皮疹、出血点,双眼睑无浮肿,口唇红润,咽部无充血,扁桃体不大,,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心音有力,律齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹部平软,脐周、左下腹有压痛,麦氏点无压痛,无反跳痛及肌紧张,双肾区无叩击痛,肝脾肋下未扪及,墨菲氏征阴性,肢端暖。

辅助检查:多次完善血常规提示:白细胞 12×109~18×109/L,中性粒细胞为主,血红蛋白波动在 126~138 g/L,血小板 385×109~428×109/L,CRP 轻度增高,ESR 4 mm/h,降钙素原 0.02 ng/ml。

监测尿常规:酮体 4+,蛋白 1~3+,潜血 2~3+;大便常规未见明显异常;隐血试验阳性 (+);

电解质:氯测定 97.5 mmol/L、钠测定 128.7 mmol/L↓、钙测定 1.95 mmol/L↓、尿素测定 1.0 mmol/L、镁测定 0.67 mmol/L、铁测定 4.4 umol/L;

肾功能:胱抑素 C 测定 0.42 mg/L、白蛋白测定 28.9 g/L↓、球蛋白测定 18.8 g/L,余项正常;肝功能、心肌酶及凝血功能未见异常。

体液免疫:IgG 4.88 g/L、IgM 0.44 g/L;血淀粉酶测定 175 U/L;尿淀粉酶测定 1845 U/L。

腹三位片未见异常;肝胆胰脾+泌尿系超声未见明显异常;下消化道超声:部分肠管壁增厚,肠系膜淋巴结炎性增大。

胃镜:胃底、胃体、胃角等多发部位可见充血水肿,散在斑状出血糜烂灶,镜下诊断:多发胃溃疡(A1 期),十二指肠炎;食管下段炎。C13 呼气试验阴性。

2. 逐步查找病因

患儿以腹痛、呕吐及血便为主要表现,起病急、病程短,未发现肠扭转、肠套叠、阑尾炎等外科急腹症,考虑消化性溃疡可能性大,随后完善电子胃镜提示多发部位(食管、胃底、胃体、胃窦、十二指肠球部)可见充血水肿,散在斑状出血糜烂灶,胃体见多发出血点(图 1~2);患儿病程较短累及部位较多,且未发现幽门螺旋杆菌感染,入院后予奥美拉唑、西咪替丁等对症治疗,疗效差,仍有反复腹痛,不除外存在其他因素。

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图 1 胃底、贲门内口

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图 2 球部

查血清、尿淀粉酶均轻度偏高,但患儿无暴饮暴食、饮酒等病史,2 次查胰腺超声未见异常,考虑应激引起,暂不支持胰腺炎。

多次复查尿常规提示尿蛋白、潜血阳性,伴低蛋白血症、电解质紊乱,泌尿系超声未见异常,可能有肾炎。于是完善尿沉渣见红细胞管型;24 小时尿蛋白定量 0.35 g。

患儿消化系统、泌尿系统同时受累,不除外过敏性紫癜,但病程达 10 天,全身皮肤未见皮疹,证据不足。治疗上予抑酸护胃、保护肾脏等对症支持治疗,病情无好转;

直到入院第 4 天(病程第 11 天)查体发现患儿右侧肘窝可见少许片状皮疹,暗红色,突出皮面,压之不褪色(图 3),才得到明确诊断:(1)过敏性紫癜;(2)消化道溃疡;(3)紫癜性肾炎。

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图 3 皮疹

治疗过程:继续卧床休息、禁食,静滴西咪替丁、葡萄糖酸钙;口服马来酸依那普利片、双嘧达莫;开始加用甲强龙为 1 mg/kg Q12h 静滴抗炎;

1 天后腹痛、呕吐逐渐好转,2 天后开始进食流质,未再呕吐;复查 OB(-)、尿潜血消失;3 天后尿常规提示尿蛋白转阴;血、尿淀粉酶明显下降。

3. 过敏性紫癜如何诊治?

过敏性紫癜是儿童时期最常见的血管炎之一。以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现。多发生在学龄期儿童,研究表明 90% 患儿年龄在 10 岁以下,是一种特征性的自限性疾病。

病因尚不清楚。感染、食物过敏、花粉、虫咬及预防接种可能是致敏因素。主要是速发型变态反应和抗原-抗体复合物反应,从而造成一系列损伤,但临床上大多查不出抗原。多数患儿在一到三周常有上感史。

(1)主要临床表现有哪些?

  • 皮疹是本病主要表现,特征性皮疹:高出皮面,初为荨麻疹或粉红色斑丘疹,压之不褪色;

  • 消化道症状:腹痛,多为阵发性脐周绞痛,可有压痛但很少有反跳痛;同时伴有呕吐;

  • 肾脏表现:国内报道有 30%~50% 有肾脏损伤。多为肉眼血尿或镜下血尿及蛋白尿或管型尿,且肾脏症状可发生在过敏性紫癜的任何时期,及时皮疹消退后或静止期也有可能。虽然半数以上患儿肾脏损伤可以自行痊愈,但少数患儿血尿、蛋白尿及高血压可持续很久;

  • 少数患儿有关节疼痛或关节炎,均为一过性病变。

(2)诊断标准是什么?

2010 年欧洲风湿病联盟(EULAR)和儿童风湿病国际研究组织(PRINTO)及儿童风湿病联盟 (PRES) 共同制定的诊断标准如下:

① 皮肤紫癜:分批出现的可触性紫癜,或下肢明显的瘀点,无血小板减少;

② 腹痛:急性弥漫性腹痛,可出现肠套叠或胃肠道出血;

③ 组织学检查:以 IgA 免疫复合物沉积为主的白细胞碎裂性血管炎,或 IgA 沉积为主的增值性肾小球肾炎;

④ 关节炎:急性关节肿胀或疼痛伴活动受限;关节痛:急性关节疼痛不伴有关节肿胀或活动受限;

⑤ 肾脏受累:蛋白尿>0.3 g/24 小时,或晨尿样本白蛋白、肌酐比>30 mmol/mg; 血尿,红细胞管型:每高视野红细胞>5 个,或尿潜血≧2+, 或尿沉渣见红细胞管型。

其中第 1 条为必要条件,加上 2~5 任意 1 条即可诊断。

注意:非典型病例,尤其在皮疹出现之前已有其他系统症状时容易误诊,需注意鉴别。

(3)如何治疗?

目前尚无特效疗法。主要采取支持和对症治疗。

①  一般疗法:急性期卧床休息,保持液体量、营养及电解质平衡。消化道出血严重者应该禁食,有明显感染者加用抗菌药物。

②  对症支持:H2 受体阻滞剂西咪替丁 20~40 mg/(kg.d) 分 2 次;阿司匹林 2~5 mg/ (kg.d) 或双密达莫 3~5 mg/ (kg.d),分次服用。

③  抗凝治疗:该病可有纤维蛋白原沉积、血小板沉积及血内凝血的表现,故近年来有使用肝素的报道,且能降低紫癜性肾炎的发生。

④  肾上腺皮质激素:单皮肤或关节病变时无需使用,用药指征:有严重消化道出血,如消化道出血时,可服泼尼松 1~2 mg(kg.d), 分次口服,或用地塞米松、甲基泼尼松静脉滴注,症状缓解后停药;表现为肾病综合征者,可用泼尼松 1~2 mg(kg.d) 不短于 8 周;急进性肾炎可用甲基泼尼松冲击治疗。

激素治疗无效者需加用免疫抑制剂,如环磷酰胺。

⑤ 有肾功能衰竭时,可采用血浆置换及透析治疗;严重病例也可用丙种球蛋白冲击 400 mg(kg.d),连续用 2~3 天。

4. 要点总结

过敏性紫癜为自限性疾病,预后良好。

例如本病例这种不典型患儿,应该认真检查、仔细查体,其与小儿急腹症的区别是腹部痛点及痛点不同定,腹肌紧张和反跳痛不显著,症状重体征轻等;其与其他胃溃疡的主要区别是病程短、累及范围大。

所以临床上密切观察患儿病情变化,及时调整治疗方案,减少发生并发症。

参考文献

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编辑: 周萌萌

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