小儿腹痛经常见,肠套叠的这 5 个问题需掌握

2018-05-16 00:14 来源:丁香园 作者:lizhen lubiaoky
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临床上比较常见的肠套叠主要发生在 2 岁以下的小儿,且 4~10 个月的婴幼儿最多见。小儿肠套叠是由于体内的一段肠管套入相连的肠管腔,导致患儿发生急性肠梗阻的现象。

1. 首先看一个病例

患儿,男,5 岁,主因「阵发性腹痛 3 小时」来诊。

患儿于 3 小时前无明显诱因出现腹痛,无发热,无恶心及呕吐,无腹胀及腹泻,在当地门诊查腹部彩超示:未见明显异常,当地门诊考虑「肠痉挛」并给予对症治疗,效果欠佳,为进一步诊治,遂来我院门诊。

查体:神清,精神一般,咽部无充血,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心音有力,律齐,腹软,左下腹可扪及包块,肠鸣音(-)。

辅助检查:腹部彩超显示中上腹腔同心圆征(肠套叠,考虑小肠套小肠)

影像资料如下:

图片 1.png

初步诊断:肠套叠(小肠套小肠)

2. 为什么发生肠套叠?

一般认为是肠蠕动节律紊乱,肠环肌持续型局部痉挛,剧烈的肠蠕动将痉挛段推入肠腔内形成。套入邻近官腔内,局部肠壁反折共分为三层,由内到外分别称内筒、中筒与外筒,内筒与中筒称为入部,外筒又称套鞘。

3. 肠套叠容易被误诊的原因有哪些?

(1)部分患儿早期仅有阵发性哭闹、呕吐、腹泻,未出现血便及腹部包块(血便和腹部包块是临床医生诊断肠套叠的主要依据),所以容易误诊为肠痉挛。

(2)小儿消化系统发育不完善,表现为呕吐和不典型阵发性哭闹的疾病很多,且 95% 以上为原发性,继发性为 5% 左右。继发性多见于年长儿,而肠套叠却多发生在 1 岁以内(小儿肠黏膜肌层发育差,肠系膜柔软而长、结肠无明显结肠带与脂肪垂,易发生肠套叠)。

(3)患儿出现血便后,肠套叠患儿大多可触及肠套叠肿块。但经验不足,触摸不仔细或者肿块部位较高(如上腹部)进肠指检不易触及套叠肿块。

(4)一般在肠套叠早期 48 h 以内,腹部 x 线很少能检验出阳性液平面。如果儿科医生仅凭无液平就排除肠套叠,也易出现漏诊。

(5)化验检查白细胞总数及中性粒细胞增高易被误诊为感染性疾病,如细菌性痢疾、急性阑尾炎等。

(6)患儿出现血便后,还易误诊为的疾病有:

  • 误诊为出血性坏死肠炎,因早期均有阵发性哭闹、恶心、呕吐,以后出现血便,入院时一般情况较差,面色苍白、肠鸣音减弱,便中血液较多,多呈咖啡色或果酱色,故很容易被误诊为出血性坏死性肠炎。

  •  误诊为细菌性痢疾,鉴别要点如下:

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4. 确诊肠套叠,需要做哪些辅助检查?

(1)腹部彩超

在其横断面上呈大环套小环的特性,即「同心圆征」,表现为:外圆内均匀的低回声环带(系鞘部的肠壁回声),外圆内又有一个小低回声环带,形成内圆;内外圆之间为高回声环;而在纵断面上侧呈「假肾征」。

(2)空气灌肠

由肛门进入气体,在 x 线透视下观察,如有肠套叠可见到杯口阴影,并能清楚看到套叠头,同时可进行复位治疗。

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(图片来自:丁香园站友@277548083lxp 肠套叠影像学表现)

(3)腹部 CT

肠套叠的初期,因套叠部较浅,表现为肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块,随套入肠段的延伸肠壁的增厚,出现特征性的层状结构。

5. 不稳定型肠套叠的 2 种转归是什么?

(1)一定时间内肠套叠缓解,包块消失,最长可 24 h 内自行恢复,因为观察时间过长,患儿家长可能不易接受;

(2)转为稳定性肠套叠,此时肠壁血运受阻,肠壁出现缺血水肿、僵硬,肠套叠包块形态固定,须即时行 x 线透视下进行灌肠复位。

不稳定型肠套叠由于两端相邻肠管套在一起,所以它呈现肠套的典型声像图特征,虽然肠套叠的部分引起肠梗阻症状,但并未至局部管壁血运障碍。

6. 肠套叠的治疗措施是?

(1)非手术治疗

目前采用空气灌肠复位法,成功率较高(适于 48 h 内、良好、无腹胀、脱水、电解质紊乱者)

空气灌肠的适应症:病程不超过 48 h,全身状况良好,无明显脱水及电解质紊乱,无明显腹胀和腹膜炎的表现

空气灌肠的禁忌症:病程超过 2 天,全身状况不良,严重脱水、精神萎靡、高热或休克;高度腹胀,腹部有明显压痛,肌紧张,怀疑有腹膜炎;反复套叠,高度怀疑或已确诊为继发性肠套叠;小肠型肠套叠;3 月以下婴儿肠套叠等。

空气灌肠时注意事项:复位时可用手法按摩套叠肿块,按摩时注意手要向深部触摸,促进套叠肠管复位;充气时可将一手平放于患儿中上腹部,若套叠复位,可感觉到肠管充气,有顶手的感觉;压力不宜过大,压力过大穿孔几率增加。

(2)手术治疗

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参考文献

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编辑: 周萌萌

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