快速进展的扁桃体炎+气道梗阻,病因原来是这样

2018-05-17 22:50 来源:丁香园 作者:刘牧 杨夏茵
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1. 首先看 1 个病例

患儿男,6 岁,主因「发热伴鼻塞、咽痛 4 天」入院。

入院查体: T 39.0℃,心率 110 次/分,呼吸 25 次/分。精神欠佳,反应良好。口唇无发绀,双侧颈部可触及多个肿大淋巴结,最大约 3×4 cm,轻触痛。咽部充血,双侧扁桃体 III 度肿大,表面可见黄白色脓性分泌无覆盖。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心腹无异常。神经系统未查及异常。

既往患儿多次出现扁桃体发炎病史,平时睡眠中有打鼾现象。

入院诊断:(1)急性化脓性扁桃体炎(2)腺样体肥大。

入院后给予头孢等治疗,并积极完善血常规、肝功能、心肌酶,病毒抗体及颈部超声等各项检查。

2. 病情演变

(1)入院当天

患儿入院后持续发热,体温波动 38~39.5℃,口服布洛芬退热效果欠佳。

血常规回报 WBC 15.6 × 109/L,LYM% 34.9%,NEU% 49.6%,生化结果回报丙氨酸氨基转移酶 51 U/L,天冬氨酸转移酶 55 U/L,均轻度增高,继续抗炎治疗。

(2)入院第二天

患儿病情加重,咽痛、鼻塞加重,双侧颈部淋巴结肿大明显,疼痛加重,触痛明显,急查颈部超声提示双侧颈部多发肿大淋巴结,双侧腮腺及颌下腺超声无异常,肝脾超声提示脾脏体积饱满。

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继续抗炎治疗,患儿出现呼吸困难,伴有喉喘鸣,不能平卧,考虑出现喉梗阻,故给予吸氧,静脉注射地塞米松针 5mg,同时请耳鼻喉科会诊,考虑喉梗阻,建议加强抗炎治疗,继续应用激素,必要时行气管切开术,需要除外淋巴系统其他疾病,如淋巴瘤等。

继续给予甲强龙针静点缓解喉梗阻,调整抗菌药物为哌拉西林他唑巴坦患儿症状缓解不明显。

(3)入院第 2 天下午

患儿 C 反应蛋白回报 0.85 mg/dL,略增高, 抗链 O 无异常,免疫球蛋白无明显异常。病毒抗体系列回报 EB 病毒壳抗原 IgM 抗体阳性,呼吸道合胞病毒 IgM 抗体阳性,此时考虑患儿可能为 EB 病毒感染,因患儿病情持续加重,体温持续在 38.5~39.0℃,呼吸困难明显,且出现烦躁不安,故立即联系上级医院转院继续治疗。

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3. 病情分析及总结

患儿入院时表现为发热,咽痛及鼻塞,查体见扁桃体肿大明显,表面覆盖脓性分泌物,入院后血常规提示白细胞增高明显,既往有多次扁桃体炎发热病史,故入院时仅考虑为化脓性扁桃体炎,腺样体肥大。

患儿入院后病情迅速加重,短期内出现呼吸困难,查体发现患儿鼻塞明显,扁桃体肿大堵塞气道而导致上气道梗阻,与单纯的扁桃体炎不符。

回顾病情,患儿入院时即有颈部淋巴结肿大,但肿痛不明显,入院后颈部淋巴结迅速肿大,疼痛加重,同时血常规提示异性淋巴细胞 3.5%,计数 0.55×109/L。患儿持续高热,病毒抗体回报 EB 病毒抗体阳性,肝功能提示转氨酶轻度升高,颈部超声提示双侧颈部多发肿大淋巴结,结合体征及辅助检查,考虑为 EB 病毒感染。

患儿病情进展迅速,出现明显喉梗阻、呼吸困难,不除外 EB 感染重症病例,故建议转上级医院积极治疗。目前继续随访中(转院后第 3 天电话随访家属,上级医院亦考虑 EB 病毒感染,给予丙球蛋白及更昔洛韦等治疗,暂时病情平稳,仍在监护室治疗中)。

4. 要点总结

EB 病毒是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒,学龄前儿童感染最为常见, 有一定季节性,一般秋冬季为主。

EB 病毒感染相关性疾病包括 EB 病毒侵袭性疾病和免疫反应造成的疾病,几乎涉及全身各个系统。

在儿童,最典型的是传染性单核细胞增多症,而呼吸系统受累可表现为扁桃体炎,肺炎等,亦可出现但也会累及消化系统,如肝损伤,黄疸等,累及血液系统,如血小板减少,再障,可出现噬血综合征及亚急性坏死性淋巴结炎,同时也与伯基特淋巴瘤、Hodgkin 病和鼻咽癌等疾病密切相关。亦可表现为慢性经过,是儿童长期发热,持续性肝损伤及全血细胞减少的病原之一。

部分患儿患病后可表现为重症病例,少部分可呈爆发性经过,病情进展迅速,出现脾破裂、上气道阻塞 、噬血综合征、暴发性肝炎、间质性肺炎及脑炎等。因此,虽多数 EB 病毒感染呈自限性经过,但仍需要引起临床重视及予以鉴别,完善相应检查以便确诊。同时密切观察病情变化,必要时积极予以相应治疗。

参考文献

[1] 全国 EB 病毒感染协作组,中华实验和临床病毒学杂志编辑委员会. EB 病毒感染实验室诊断及临床应用专家共识[J],中华实验和临床病毒学杂志,2018,31(1):2-8.

[2] 唐云章,张银美. 儿童 EB 病毒感染相关重症疾病的临床分析[J],重庆医学,2015,44(1): 387-389.

[3] 赵欣,李春艳,宋丽君等. 儿童 EB 病毒感染相关性疾病特征及分析[J],中国妇幼保健,2013,(28):5320-5321.

编辑: 周萌萌

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