遇到这个气促+呻吟患儿，机械通气的要点你可得掌握

新生儿湿肺 (transient tachypnea of the newborn，TTN) 又称新生儿暂时性呼吸困难或Ⅱ型呼吸窘迫综合征 (respiratory distress syndrome，RDS)，一般认为 TTN 是一种自限性疾病，临床表现比较轻，预后良好。

但近年重症 TTN 较前增多，有些病例呼吸困难比较严重、持续时间比较长，常合并气漏、持续性肺动脉高压，甚至发生呼吸窘迫综合征等，需要机械通气的病例有所增加 ^[1]。近期抢救一例重症 TTN 病人，分享给大家一起学习。

1. 首先看 1 个病例

患儿为 30 分钟新生儿，因「气促、呻吟 30 分钟」入院。

患儿为足月顺产出生，无胎膜早破，羊水清，Apgar 评分正常。体重 3.6 kg，生后哭声不畅，伴有气促、呻吟，偶有吐沫，无发绀、无尖叫、抽搐，大小便未解。

体查：T 36.5℃，R 62 次/分，P 140 次/分，Wt 3.6㎏ ，BP 60/29 mmHg，足月新生儿貌，发育、营养良好，反应一般，全身皮肤苍白，无花斑纹，口唇无发绀，轻度三凹征，双肺可闻及较多粗湿啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音，腹平软，四肢肌张力正常，拥抱反射、觅食反射正常引出，CRT 4 秒。

辅助检查：血气分析 PH 7.195， PCO₂ 53.2 mmHg ，PO₂ 368 mmHg，HCO₃ 20.5 mmol/L BE -8 mmol/L，SO₂ 100%，Na 140 mmol/L，K 4.2 mmol/L，Ca 1.51 mmol/L。           

2. 诊断思路是什么？

（1）初步诊断

① 新生儿湿肺：生后 30 分钟新生儿，因「气促、呻吟 30 分钟」入院；轻度三凹征，查体双肺呼吸音粗，可闻及较多粗湿啰音，需完善胸片检查后明确。

② 混合性酸中毒：患儿有气促、呻吟，血气分析 PH 7.195，PCO₂ 53.2 mmHg，PO₂ 368 mmHg，HCO₃ 20.5 mmol/L，BE -8 mmol/L，故诊断。

（2）鉴别诊断

① 新生儿败血症：患儿为 30 分钟新生儿，生后有气促、呻吟，肤色苍白，CRT 4 秒，不排除，需完善血常规、C 反应蛋白、血培养后进一步明确。

② 新生儿肺炎：患儿无胎膜早破，羊水清，发育、营养良好，但出生后气促、呻吟，肺部闻及湿罗音，不排除，需完善相关检查后明确。

（3）诊疗计划

• 完善相关检查：三大常规、痰培养、胸片、心肌酶、肌钙蛋白等；

• 吸痰、纠酸、预防出血及对症治疗；

• 防止感染：患儿年龄小，机体免疫力低下，有气促、呻吟，考虑细菌感染可能，予哌拉西林舒巴坦预防感染治疗；   

• 暂禁食，予液体支持治疗，监测血糖尿量。

图 1 床旁胸片提示新生儿湿肺可能 ^[2]

3. 病情进展

但患儿呼吸困难进行性加重，三凹征明显，呼吸 62 次/分，头罩吸氧下皮测血氧饱和度 92%。

病情加重，根据患儿病例特点，诊断：（1）新生儿急性呼吸窘迫综合征（2）混合性酸中毒。

书面告知家属病情，经其同意后，予彻底清理气道、气管插管，接通呼吸机辅助呼吸，初始参数：HFO 模式，FiO₂ 50%，HF 10 Hz，MAP 14 cmH₂O，Amp 26 cmH₂O，并予咪哒唑仑镇静。

经上述抢救措施后，患儿血氧饱和度维持 94～97% 之间，无人机对抗，肺部听诊双肺呼吸音对称，呼吸音粗，少许痰鸣音，心音有力。

后患儿情况较前好转，更换为 SIPPV 模式 FiO₂  30%，PIP 12 cmH₂O，PEEP 3 cmH₂O，F 35bpm。后逐步撤离呼吸机，14 天后出院。

4. 要点小结

对呼吸急促、青紫的患儿可先予氧疗并作血气分析。

（1）I 型呼吸衰竭可予无创 CPAP 通气，常用参数如下：

一般开始应用的 PIP：4～6 cmH₂O，如病情需要可调高 1～2 cmH₂O，一般最高不超过 8 cmH₂O。如 CPAP 的 FiO₂﹥50%，而 PaO₂＜50 mmHg，应改为机械通气治疗。

（2）II 型呼吸衰竭可予 IPPV+PEEP，复查血气分析及胸片，观察病情变化，常用参数为：

一般开始应用的 PIP 20～25 cmH₂O，PEEP 4～6 cmH₂O，F 30～40bpm，TI 0.35～0.4s，FiO₂ 30～40%，VT 5～7 ml/Kg，根据血气、胸片、反应等调节呼吸机参数。

（3）若常频呼吸机效果不佳，可以更换高频呼吸机，常用参数：

MAP：初始设置可与 CMV 时相等或高 2～3 cmH₂O，每次增加 1～2 cmH₂O，一般最大值 30 cmH₂O。

RR：一般 600～900 次/min，体重越低选用频率越高。

I：E：不同品牌呼吸机百分比不同，常用 30～50%。

振幅：25～45，依胸廓振动幅度及 PCO2。

FiO₂ ：30～50%，可 = Same CMV^[3,4]。

（4）高频通气小经验

使用高频通气时，脐以下震动较弱，说明振幅较小，可能通气不足；

如果胯骨以下，腹股沟部位出现较大震动，说明振幅过大，会增加肺过度膨胀、颅内出血、血流动力学等风险，最好使可见振幅保持在脐以下，胯骨以上。

作者：河南省人民医院豫东南分院 NICU 李巍

          深圳市福田区妇幼保健院新生儿科 邹振庄

参考文献

[1] 余鸿进, 陈超. 新生儿湿肺研究进展 [J].  中华实用儿科临床杂志,2014,29( 9 ): 713-715.

[2] 刘俐. 新生儿湿肺症 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2003,19( 6 ): 331-332.

[3] 邵肖梅, 叶鸿瑁, 丘小汕. 实用新生儿学 [M]. 北京: 人民卫生出版社,2015:393-395.

[4] 喻文亮, 钱素云, 陶建平. 小儿机械通气 [M]. 上海: 上海科学技术出版社,2014:750-755.