1. 首先看一个病例
患儿，男，3 岁 10 月，因「发现肝酶升高 1 月余」入院。
患儿入院前 1 月余幼儿园入学体检发现肝酶升高，表现为 ALT 及 AST 升高为主，未诉不适，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无发热，无头晕、头痛，无皮肤黄染，无腹泻等不适，多次在当地就诊，护肝治疗半月余，定期复查肝酶提示较前无明显变化，现为进一步诊治来我院就诊，门诊拟「肝功能异常」收入院。
自发病以来，患儿精神、睡眠可，食欲、食纳可，大小便正常。
既往体键，无乙肝等家族史。
查体：T 36.2℃，P 90 次/分，R 20 次/分，WT 18.9 kg。神志清楚，精神状态良好，正常面容，发育良好，全身皮肤未见皮疹及出血点，无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，口腔粘膜光滑，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心音有力，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脏肋下触及 3 cm，质软，表面光滑，边缘锐利，未触及包块，无压痛，脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常，活动自如，神经系统查体未见异常。
辅助检查：血常规示 WBC 6.46 x 109/L，NE 2.6 x 109/L，LY 3.2 x 109/L，RBC 5.15 x 1012/L，HGB 139 g/L，PLT 368 x 109/L。血涂片未见明显异常。小便常规示 潜血 2+，红细胞 40.60/ul。大便常规未见异常。
肝功能：谷丙转氨酶波动 284～466 U/L，谷草转氨酶波动 132～273 U/L，余白蛋白、胆红素均未见异常。肾功能：尿酸测定 589.2 umol/L↑，余项肌酐、尿素氮未见异常。凝血功能、甲状腺功能正常。
微量元素：铜 1.1 umol/L，锌 21.3 umol/L。乙肝五项、甲肝病毒抗体 IgM、丙肝病毒抗体 IgG 均阴性。血浆 EB 病毒 DNA、巨细胞病毒、TORCH 五项均未见异常。
肝胆胰脾彩超：肝脏弥漫性增大，右斜径 11.4 cm，肝肋下 3.7 cm，余未见明显异常。
2. 分析病情
患儿起病隐匿，无明显临床症状，主要表现为肝酶升高、肝脏弥漫性增大，考虑原因如下：
（1）感染性因素：如病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、寄生虫等，但患儿近期无发热，无咳嗽、咳痰、腹泻等症状，查体全身淋巴结未触及肿大，查多种病原均阴性，不支持。
（2）药物因素：患儿无任何症状，仅表现为肝酶升高、肝脏增大，需考虑，但患儿既往体健，无特殊药物进食史，近期平素未吃任何保健品，暂不支持。
（3）遗传代谢性疾异常：① 肝豆状核变性：患儿男，3 岁 10 月，以肝酶升高、肝大为主要表现，伴镜下血尿，血清铜明显偏低，需警惕，但患儿年龄偏小，未见 KF 环，需进一步完善铜蓝蛋白、24 小时尿铜等相关检查助诊。② 糖原累积症等，患儿男，学龄前期儿童，以肝酶升高、肝大为主要表现，需警惕，但患儿既往体健，未发生过低血糖，无特殊面容，生长发育良好，暂不支持，规律监测血糖，必要时完善血尿筛查、相关基因协诊。
3. 最终诊断
（1）结果回报
铜蓝蛋白 2.8 mg/dl↓（参考范围 20～60 mg/dL）；24 小时尿铜：102 ug/24 小时（正常值<40 ug/24 小时）。
（2）最后诊断
肝豆状核变性：患儿男，学龄前期儿童，肝酶升高、肝脏弥漫性增大为主要表现，伴镜下血尿，辅查：血清铜蓝蛋白低于 50 mg/L,24 小时尿铜大于 100ug，血清铜含量显著降低，可诊断。
（3）治疗
避免进食含铜高的食物，如：肝、贝壳类、蘑菇、豆类、玉米和巧克力等。
青霉素皮试阴性，予右旋青霉胺 20 mg/kg 分 2～3 次餐前半小时空腹口服。
口服复合维生素 B、葡萄糖酸钙锌口服液减少铜吸收。
4. 什么是肝豆状核变性？
肝豆状核变性（WD）是一种常染色体隐性遗传病，发病率为 1/10 万～1/3 万，因 P 型 ATP7B 基因异常，导致 P 型铜转运 ATP 酶功能异常导致铜代谢障碍，表现为铜经胆汁排泄障碍及铜蓝蛋白的结合率下降，过量的铜蓄积在肝、脑、肾、角膜等位置，出现相应的脏器功能受损。该患儿暂为疾病早期阶段，年龄偏小，仅有肝、肾轻微受损。
（1）临床表现有哪些？
发病年龄以 7～12 岁最多见，最小的为 3 岁以下，最大者至成年期。以肝硬化、眼角膜 K-F 环和锥外系症状三大表现为特征。
由于整个病程较长，临床表现变异很大。所以，在患儿年龄偏小时，辅助检查、基因结果等相当重要。
（2）实验室检查有哪些？
血清铜蓝蛋白：通常低于 20 mg/L, 甚至在 50 mg/L 以下。该值与病情、病程及驱铜疗效无关。有 5%～10% 的 WD 患儿血清铜蓝蛋白不低或在正常低限，多为不典型肝豆状核变性患者。
血清铜氧化酶活性：该酶活性的正常光密度（OD）值为 0.17～0.57，肝豆状核变性者该酶活性明显降低，可用于早期诊断。
24 小时尿铜排量：该值可辅助诊断、评估疗效和指导药物剂量及观察患者对治疗的依从性。正常小儿低于 40 ug/24 h。未经治疗的患儿可打 100～1000 ug/24 h。
大多数患者血清铜显著降低。早期眼科裂隙灯下可见到，以后肉眼可见。同时完善头颅 CT、MRI 检查可明确颅内病变，双侧豆状核区低密度灶最具特征性。
（3）诊断标准是？
有典型的临床症状、角膜 K-F 环、血清铜蓝蛋白降低和 24 小时尿铜明显升高即可诊断。
早期起病隐匿，极易误诊漏诊，所以遇到当症状不典型但高度怀疑、有阳性家族史、原因不明肝病、锥外系症状等患者，建议完善 ATP7B 基因协诊。
（4）治疗及预后如何？
这是目前极少数可以对症治疗的单基因遗传病，其疗效与开始治疗时间密切相关，治疗开始越早，预后越好。
治疗原则：减少铜的摄入和增加铜的排出，避免铜在体内沉积，以恢复和维持机体正常功能，患者应终身治疗。
低铜饮食：严格禁止 5 大高含铜食物：动物内脏和血、蘑菇灯菌类、坚果类和豆类（果实）、壳类海河水产品如贝壳、螺虾蟹等、巧克力等。
促进铜排出：主要使用螯合剂，右旋青霉胺，20 mg/kg.d 分 2～3 次，餐前半小时，第一次使用前必须做青霉素皮试。
口服锌制剂减少肠道对铜的吸收，服用后粪便排铜增加。
参考文献
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