患儿发热、下肢痛,诊断竟然是......

2018-08-01 20:45 来源:丁香园 作者:儿科陶大夫
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1. 首先看一个病例

患儿男,2.5 岁,主因「下肢疼痛伴间断发热 13 天」入院。

患儿 13 天前无明显诱因出现发热,体温 37.5℃ 左右,伴左下肢疼痛,具体腿疼情况不能详细描述,无咳嗽,无呕吐,无腹痛及腹泻。当地医院给予静滴「头孢」等治疗 1 周,效果不明显,出现右下肢疼痛。

体格检查:T 37.1℃,P 122 次/分,R 24 次/分,WT 15.0 kg,神志清,精神尚可,呼吸平稳,全身皮肤未见皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,咽部充血,无疱疹,双侧扁桃体 I°肿大,三凹征阴性,颈软,无抵抗,甲状腺无肿大及触痛,双肺呼吸音粗,未闻及明显啰音,心率 122 次/分,心律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,无压痛、反跳痛表现,未及包块,肝、脾未及肿大,肠鸣音 5 次/分,脊柱四肢无畸形,关节无红肿,无活动受限,病理征阴性。

辅助检查: 血常规示 WBC 15.4×109/L,N 62.5%;CRP 91 mg/L;凝血常规及 D-二聚体示 APTT 37S,FIB 5 g/L;血沉 35 mm/h,CRP 48.3 mg/L;镜检示白细胞形态正常。

HLA-B27、肝功心肌酶血脂:均正常范围;风湿三项:抗链球菌溶血素 O 正常。 RF 正常;血培养阴性;胸部正位片未见异常。降钙素原:0.147 ng/ml。抗核抗体全谱:阴性。铁蛋白:正常。尿常规:无异常。

神经传导:所见神经运动及感觉传导均未见明显异常,肌电图:所检肌肉未见明显异常。腹部彩超:肝胆胰脾阑尾腹膜后淋巴结未见明显异常。

给予头孢抗感染治疗一周后,患儿体温仍反复,伴双下肢疼痛,复查血常规及 CRP 示 WBC 5.8×109/L,N 23.8%,RBC 4.86×1012/L,HGB 131 g/L,PLT 380×109/L,CRP 8.0 g/L, 镜检:白细胞分类可见 4% 异淋。EB 病毒 DNA 定量、优生优育五项、EB 病毒抗体谱检测、肺炎支原体抗体-IgM、肺炎衣原体抗体 (IgM)、肺炎支原体血清学试验、三抗体定量检测+丙型肝炎核心抗原测定、乙肝五项定量检测均阴性。血培养、骨髓培养阴性。结核菌感染 T 细胞检测未见异常。布氏杆菌抗体无异常,骨盆正位片未见异常。NSE 正常。骨髓细胞学检查:骨髓三系增生良好。

初步诊断:双下肢疼痛、发热原因待查。

治疗:给予头孢唑肟及阿奇霉素等抗菌药物抗感染治疗 12 天患儿仍反复发热,伴双下肢疼痛,最高体温 38.1 度。

2. 患儿发热原因是?

(1)感染性疾病

感染性疾病在小儿发热病因中占第一位,该患儿白细胞高、CRP 高、血沉快,可考虑感染性疾病,但是经院外及院内抗感染治疗效果不明显。血培养、骨髓培养阴性。结核菌感染 T 细胞检测未见异常。布氏杆菌抗体无异常。胸部正位片未见异常。病原学检查均阴性,无感染部位,且临床经过不符合。

(2)非感染性发热

① 结缔组织疾病?

患儿长期发热,关节痛,抗感染效果不明显,白细胞高、CRP 高、血沉快,可考虑感染性疾病。但该患儿抗核抗体全谱:阴性,风湿三项:抗链球菌溶血素 O 正常不支持诊断。

② 恶性血液病?

恶性血液病可表现为长期低热,关节疼痛,但是恶性血液病一般会有血液系统异常,肝脾淋巴结肿大,骨髓像有相关提示,该患儿骨髓表现为三系增生良好,未见异常细胞。

③ 代谢性疾病?

甲状腺功能亢进因基础代谢率增加可表现为低热,故给患儿查甲功三项结果:促甲状腺激素:0.25 mIU/L↓,游离甲状腺素:30.16 pmol/L↑,游离三碘甲状腺原氨:> 50.00 pmol/l↑

患儿甲状腺功能检查提示甲状腺功能亢进!

3. 最终明确诊断

进一步给与相关检查, 甲状腺超声:甲状腺未见明确异常。

甲功五项:促甲状腺激素 0.10 mIU/L,游离甲状腺素 26.93 pmol/L,游离三碘甲状腺原氨 46.72 pmol/l,甲状腺素 182.30 nmol/L,总三碘甲状腺原氨酸 >10.00 nmol/L。 促甲状腺素受体抗体、抗甲状腺球蛋白抗体测定均阴性。甲状腺静态显像:静脉注射显像剂 20 分钟后,进行甲状腺静态显像,于颈前部可见甲状腺形态显示模糊,甲状腺核素摄取稀疏,分布明显不均匀,甲状腺整体摄锝率 0.3%。结论:甲状腺显像模糊,摄锝功能减低。

4. 总结患儿特点

(1)男性婴儿,2 岁半,以发热、双下肢疼痛起病,病情迁延;

(2)辅助检查:血沉 26 mm/h,甲功示 T3 升高,TSH 明显降低,促甲状腺素受体抗体测定、抗甲状腺球蛋白抗体测定均阴性,甲状腺核素检查提示摄锝功能减低  0.3%,提示存在甲状腺激素升高与甲状腺摄锝功能减低双向分离。

确定诊断:亚急性甲状腺炎。

治疗:给予小剂量泼尼松治疗,患儿发热下肢疼痛症状很快改善。

5. 什么是亚急性甲状腺炎?

亚急性甲状腺炎是一种比较常见的甲状腺疾病,又称肉芽肿性甲状腺炎,巨细胞性甲状腺炎,好发于冬春季节 , 尤以中年女性多见 ,急性起病,多在数周至数月后病情完全恢复,大部分患者有前驱上呼吸道感染病史及颈部触痛、甲状腺肿大、轻微发热等症状。可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速、多汗等症状。尤其甲状腺触痛被认为是诊断亚急性甲状腺炎最重要的线索 [1]

实际工作中,部分患者就诊时并没有甲状腺区触痛等症状,对诊断造成困难 [2]。诊断主要依据急性起病,有发热等全身症状,甲状腺疼痛、肿大且质硬,红细胞沉降率明显加快, 甲状腺摄取碘或锝的比率与血清 T3 和 T4 水平呈「双向分离」现象 [3]

当遇到无痛性病例,临床考虑到亚急性甲状腺炎的可能性时,结合实验室及影像学检查综合判断。

参考文献

[1] 葛均波、徐永健. 内科学 [M]. 第 8 版. 北京:人民卫生出版社,2013:696.

[2] 巴颖,周炎,杜建玲,等.亚急性甲状腺炎误诊手术 35 例分析.中国实用内科杂志, 2007,27(7):542-543.

[3] 许天蕴. 亚急性甲状腺炎诊治, 上海医药. 2015 年,36(7) 23-26.

编辑: 周萌萌

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