1. 首先看一个病例
患儿男，2.5 岁，主因「下肢疼痛伴间断发热 13 天」入院。
患儿 13 天前无明显诱因出现发热，体温 37.5℃ 左右，伴左下肢疼痛，具体腿疼情况不能详细描述，无咳嗽，无呕吐，无腹痛及腹泻。当地医院给予静滴「头孢」等治疗 1 周，效果不明显，出现右下肢疼痛。
体格检查：T 37.1℃，P 122 次/分，R 24 次/分，WT 15.0 kg，神志清，精神尚可，呼吸平稳，全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，咽部充血，无疱疹，双侧扁桃体 I°肿大，三凹征阴性，颈软，无抵抗，甲状腺无肿大及触痛，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心率 122 次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛表现，未及包块，肝、脾未及肿大，肠鸣音 5 次/分，脊柱四肢无畸形，关节无红肿，无活动受限，病理征阴性。
辅助检查: 血常规示 WBC 15.4×109/L，N 62.5%；CRP 91 mg/L；凝血常规及 D-二聚体示 APTT 37S，FIB 5 g/L；血沉 35 mm/h，CRP 48.3 mg/L；镜检示白细胞形态正常。
HLA-B27、肝功心肌酶血脂：均正常范围；风湿三项：抗链球菌溶血素 O 正常。 RF 正常；血培养阴性；胸部正位片未见异常。降钙素原：0.147 ng/ml。抗核抗体全谱：阴性。铁蛋白：正常。尿常规：无异常。
神经传导：所见神经运动及感觉传导均未见明显异常，肌电图：所检肌肉未见明显异常。腹部彩超：肝胆胰脾阑尾腹膜后淋巴结未见明显异常。
给予头孢抗感染治疗一周后，患儿体温仍反复，伴双下肢疼痛，复查血常规及 CRP 示 WBC 5.8×109/L，N 23.8%，RBC 4.86×1012/L，HGB 131 g/L，PLT 380×109/L，CRP 8.0 g/L， 镜检：白细胞分类可见 4% 异淋。EB 病毒 DNA 定量、优生优育五项、EB 病毒抗体谱检测、肺炎支原体抗体-IgM、肺炎衣原体抗体 (IgM)、肺炎支原体血清学试验、三抗体定量检测+丙型肝炎核心抗原测定、乙肝五项定量检测均阴性。血培养、骨髓培养阴性。结核菌感染 T 细胞检测未见异常。布氏杆菌抗体无异常，骨盆正位片未见异常。NSE 正常。骨髓细胞学检查：骨髓三系增生良好。
初步诊断：双下肢疼痛、发热原因待查。
治疗：给予头孢唑肟及阿奇霉素等抗菌药物抗感染治疗 12 天患儿仍反复发热，伴双下肢疼痛，最高体温 38.1 度。
2. 患儿发热原因是？
（1）感染性疾病
感染性疾病在小儿发热病因中占第一位，该患儿白细胞高、CRP 高、血沉快，可考虑感染性疾病，但是经院外及院内抗感染治疗效果不明显。血培养、骨髓培养阴性。结核菌感染 T 细胞检测未见异常。布氏杆菌抗体无异常。胸部正位片未见异常。病原学检查均阴性，无感染部位，且临床经过不符合。
（2）非感染性发热
① 结缔组织疾病？
患儿长期发热，关节痛，抗感染效果不明显，白细胞高、CRP 高、血沉快，可考虑感染性疾病。但该患儿抗核抗体全谱：阴性，风湿三项：抗链球菌溶血素 O 正常不支持诊断。
② 恶性血液病？
恶性血液病可表现为长期低热，关节疼痛，但是恶性血液病一般会有血液系统异常，肝脾淋巴结肿大，骨髓像有相关提示，该患儿骨髓表现为三系增生良好，未见异常细胞。
③ 代谢性疾病？
甲状腺功能亢进因基础代谢率增加可表现为低热，故给患儿查甲功三项结果：促甲状腺激素：0.25 mIU/L↓，游离甲状腺素：30.16 pmol/L↑，游离三碘甲状腺原氨：> 50.00 pmol/l↑
患儿甲状腺功能检查提示甲状腺功能亢进！
3. 最终明确诊断
进一步给与相关检查, 甲状腺超声：甲状腺未见明确异常。
甲功五项：促甲状腺激素 0.10 mIU/L，游离甲状腺素 26.93 pmol/L，游离三碘甲状腺原氨 46.72 pmol/l，甲状腺素 182.30 nmol/L，总三碘甲状腺原氨酸 >10.00 nmol/L。 促甲状腺素受体抗体、抗甲状腺球蛋白抗体测定均阴性。甲状腺静态显像：静脉注射显像剂 20 分钟后，进行甲状腺静态显像，于颈前部可见甲状腺形态显示模糊，甲状腺核素摄取稀疏，分布明显不均匀，甲状腺整体摄锝率 0.3%。结论：甲状腺显像模糊，摄锝功能减低。
4. 总结患儿特点
（1）男性婴儿，2 岁半，以发热、双下肢疼痛起病，病情迁延；
（2）辅助检查：血沉 26 mm/h，甲功示 T3 升高，TSH 明显降低，促甲状腺素受体抗体测定、抗甲状腺球蛋白抗体测定均阴性，甲状腺核素检查提示摄锝功能减低 0.3%，提示存在甲状腺激素升高与甲状腺摄锝功能减低双向分离。
确定诊断：亚急性甲状腺炎。
治疗：给予小剂量泼尼松治疗，患儿发热下肢疼痛症状很快改善。
5. 什么是亚急性甲状腺炎？
亚急性甲状腺炎是一种比较常见的甲状腺疾病，又称肉芽肿性甲状腺炎，巨细胞性甲状腺炎，好发于冬春季节 , 尤以中年女性多见 ，急性起病，多在数周至数月后病情完全恢复，大部分患者有前驱上呼吸道感染病史及颈部触痛、甲状腺肿大、轻微发热等症状。可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速、多汗等症状。尤其甲状腺触痛被认为是诊断亚急性甲状腺炎最重要的线索 [1]。
实际工作中，部分患者就诊时并没有甲状腺区触痛等症状，对诊断造成困难 [2]。诊断主要依据急性起病，有发热等全身症状，甲状腺疼痛、肿大且质硬，红细胞沉降率明显加快， 甲状腺摄取碘或锝的比率与血清 T3 和 T4 水平呈「双向分离」现象 [3]。
当遇到无痛性病例，临床考虑到亚急性甲状腺炎的可能性时，结合实验室及影像学检查综合判断。
参考文献
[1] 葛均波、徐永健. 内科学 [M]. 第 8 版. 北京：人民卫生出版社，2013：696.
[2] 巴颖，周炎，杜建玲，等．亚急性甲状腺炎误诊手术 35 例分析．中国实用内科杂志， 2007，27(7)：542-543．
[3] 许天蕴. 亚急性甲状腺炎诊治, 上海医药. 2015 年,36(7) 23-26.
