产前超声:胎儿颅面部畸形

2019-04-01 21:32 来源:丁香园 作者:刘德泉
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正文共:4306 字 21 图;预计阅读时间: 11 分钟

胎儿颅面部畸形常见,如面裂畸形和颅缝早闭,其患病率可达 0.15% 和 0.05%。产前超声若发现胎儿面部和颅骨存在结构异常,应进一步细致扫查,以便发现可能存在的其他结构异常、综合征、染色体异常或感染或代谢紊乱等。 

近年来,有多个相关国际组织发布了孕中期针对胎儿面部和颅骨产前超声检查的指南。为提高诊断准确性,中国香港伊利沙伯医院的 Annisa 等学者在 2019 年第 1 期的 Ultrasonography 杂志上发文,提供了最新的胎儿颅面畸形的产前超声资料(PMID 30343558)。

颅骨

产前超声在测量胎头大小和检查脑部结构的同时对颅骨大小、形状、完整性和骨密度进行评估。通常,颅骨呈椭圆形的连续高回声,仅有狭窄的颅缝回声。颅骨的异常特征和相关异常见表 1 和图 1~图 3。

表 1 颅骨异常的超声特征
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图 1 孕中期发现的胎儿三角头畸形。胎头(H)横切面上,前额呈三角形(箭头)

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图 2 孕中期发现的胎儿短头畸形。胎头(H)横切面上,颅骨短于正常(箭头)

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图 3 孕中期发现的胎儿舟状头畸形。胎头(H)横切面上,颅骨变长(三角箭头)变窄(长箭头)

产前超声诊断颅缝早闭有难度。正常颅缝呈低回声,若发现其消失,伴其他颅缝扩大时,可作为诊断的直接征象。其他间接征象如胎头指数(CI)异常、颅骨形状异常(表2)和/或面部形态异常(如眼距过宽或过小)可在颅缝闭合前 4~16 周出现。若 CI <70% 或>85%,则分别提示长头畸形和短头畸形。尽管 CI 在长头畸形胎儿中较低,但并不适用于孕中期筛查,也无法用于发现三角头畸形。三维超声检查或 MRI 或可有助于颅缝早闭的产前诊断。

表 2 不同类型的颅缝早闭异常
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头围测值低于 3 个标准差或高于 2 个标准差,可作为诊断小头畸形和大头畸形的线索。然而,单凭头围通常难以准确诊断小头畸形,还可导致过度诊断。其他支持诊断小头畸形的征象包括前额后倾、枕部平坦、颅内结构异常或不可见。

面部

应通过冠状面、横切面和矢状面评估胎儿面部各种结构,以便发现可能存在的异常(表3)。根据国际妇产科超声学会(ISUOG)指南,胎儿面部最低评估也应包括两侧眼眶、鼻/鼻孔和口腔,最好还包括面部轮廓和口唇。

表 3 各种面部结构及其异常的系统检查
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若冠状面上发现上唇和/或下唇的局部回声中断,则可诊断唇裂(图 4 和图 5)。若矢状面上发现上颌前突,可作为提示双侧唇裂的线索(图 6)。不完全唇裂(图 7)、单独腭裂或软腭裂通常难以诊断。胃泡过小或消失以及羊水过多可作为诊断腭裂的间接超声征象。利用 CDFI  可发现羊水的流动,通常在呼吸活动时从鼻孔流出,或在有裂口时不正常地从上颚流出。缺少「等号征」是腭裂的表现。注意莫将正常的人中沟误认为是正中唇裂。

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图 4 孕中期发现的胎儿单侧唇裂。胎儿面部冠状面显示上唇(L)局部回声中断(箭头)

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图 5 孕中期发现的胎儿双侧唇裂。胎儿面部冠状面显示上唇(L)的左右两侧(1 和 2)回声中断(箭头)

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图 6 孕中期发现的胎儿上颌前突。胎儿面部矢状面图显示一软组织肿块(箭头)向前突出至鼻(N)下方

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图 7 孕中期发现的胎儿单侧部分唇裂。胎儿面部冠状面显示上唇(L)回声部分中断(箭头)

经正中矢状面可评估面部轮廓,可发现前额隆起(图 8)、小下颌(图 9)或鼻部扁平(图 10)。经头部侧面可评估耳朵异常(图 11),经轴位切面可评估双眼及其异常(图 12~图 14)。

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图 8 孕中期发现的胎儿前额隆起。胎儿面部正中矢状面显示前额(FH)向前隆起(箭头)

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图 9 孕中期发现的胎儿小下颌畸形。胎儿面部正中矢状面显示下颌(C)小而后缩(箭头)

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图 10 孕中期发现的胎儿鼻部(N)扁平(箭头)

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图 11 孕中期发现的胎儿耳朵异常。胎面旁矢状位面显示右耳(E)小但结构正常(箭头)

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图 12 孕中期发现的胎儿眼距过小。胎儿面部轴切面显示两眼眶之间的距离异常减小(箭头)

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图 13 孕中期发现的胎儿双眼白内障。胎儿面部轴切面显示双眼晶状体(L)内可见高回声(箭头)

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图 14 孕中期发现的位于胎儿两眼眶之间的肿块。胎儿面部轴切面显示两眼眶之间向前突出的软组织肿块(箭头)

小下颌畸形是指下颌骨短小,而颌后缩是指下颌骨向后移位,使用下颌面部角(inferior facial angle, IFA)和下颌-上颌宽度之比有助于发现这两种异常。若有明显家族史或疑似异常时,可测量胎儿结构,如鼻骨长度、耳朵长度、上颌长度以及眼径和眼间距。 

三维或四维超声 

使用三维超声,包括表面重建、多平面和多层面视图,可精确评估各种颅面结构及其异常,包括腭裂(图 15 ~图 18)和颅缝早闭(图 19 和图 20)。使用四维超声可评估胎儿面部表情。与二维超声相比,三维和四维超声具有更高的可视性和识别度,但当胎儿靠在子宫壁或胎盘上或羊水量减少时,三维超声的分辨率受到限制。

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图 15 孕中期发现的胎儿双侧唇腭裂。胎儿面部的多平面三维声像图显示双侧上唇(L)和腭(P)回声中断(箭头)

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图 16 孕中期发现的胎儿正中唇腭裂。胎儿面部三维多层面轴位图显示中线处的上唇(L)和腭(P)回声中断(箭头)。右侧颜色框显示左侧活动图像的方向:轴视图(1)、矢状视图(2)和冠状视图(3)

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图 17 孕中期发现的胎儿单侧唇裂。三维表面重建呈现的胎儿面部图像显示上唇(L)一侧存在裂缝(箭头)

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图 18 孕中期发现的胎儿中线处唇裂。胎儿面部三维表面重建图像显示上唇(L)中线处的裂缝(箭头)

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图 19 孕早期三维表面成像骨骼模式显示胎儿的正常矢状缝(箭头)、前囟(箭头)和额骨(FB)

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图 20 孕中期发现的胎儿颅缝早闭。三维表面成像显示胎儿颅骨的冠状缝(CS)和部分前囟(AF)变窄(箭头)

早孕期超声检查

孕 11~136 周,ISOOG 指南建议测量双顶径和头围,并评估颅骨回声和完整性,还可尝试评估眼部、眶间距、面部轮廓、耳朵以及嘴和嘴唇的完整性。早孕期胎儿可表现为平坦的面部轮廓(图 21)。然而,有些颅面部异常,如颅缝早闭,在早孕期无法诊断。因此,仍需在孕中期对胎儿解剖结构进行超声评估。

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图 21 孕早期发现胎儿面部轮廓平坦。胎儿面部矢状面显示扁平的前额(FH,直箭头)、鼻子(N,三角箭头)和下颌后缩(C,弯曲箭头)

进一步检查

产前超声发现唇裂时,必须确定唇裂是单侧、双侧还是正中处,以及是否合并有腭裂或羊膜带。唇腭裂比单唇腭裂更易合并其他畸形。单双侧唇裂和正中唇裂的胚胎学起源不同,后者尤与其他异常、染色体异常和不良结局相关。羊膜带导致引起的面部裂隙 通常非常严重。 

无论何时发现胎儿颅面异常,均须进行详细的超声扫描以发现其他异常,特别是其他的面部细微异常、中枢神经系统异常、心脏或四肢畸形。许多颅面异常,如唇腭裂、小下颌、颅缝早闭、眼距过窄/过宽、小眼/无眼畸形、白内障、无耳/小耳畸形等,可能系各种综合征的部分表现。一般来说,唇腭裂中的 10% 可伴有染色体异常,27% 可伴有其他异常,约 15% 的颅缝早闭系某种综合征的表现,舌突出可能是 Beckwith-Wiedemann 综合征或唐氏综合征的表现。 

胎儿 MRI 有助于评估上颌、下颌、颅缝、大脑和其他胎儿结构。若怀疑 CHARGE  综合征(眼器官先天裂开与脑神经缺损、心脏异常、后鼻孔闭锁、发育迟缓、生殖器和耳朵异常),胎儿脑部 MRI 可有助于诊断,但若结果正常并不排除诊断。 

产前发现胎儿白内障、小眼/无眼畸形或小头畸形时,可行母体血液筛查以排除或发现巨细胞病毒、风疹、弓形虫和水痘病毒等先天性感染。 

某些病变具有家族性,应询问记录家族病史,还应询问有无服用某些药物,如丙戊酸、华法林或沙利度胺,或酗酒、吸毒、吸烟,可能会发现揭示扁平鼻或唇腭裂的原因。

侵入性产前诊断技术,包括绒毛膜绒毛取样或羊膜穿刺术,可用于核型分析,或用于染色体微阵列分析(CMA)或荧光原位杂交(FISH)。许多面部异常,包括正中唇裂、眼距过窄/过宽、小眼症/无眼症和白内障,均与染色体异常有关,如眼距过宽与 Wolf-Hirschhorn 综合征(4 号染色体短臂部分缺失)或 Pallister-Killian 综合征(12 号染色体短臂四体性)有关。颅缝早闭的产前诊断取决于颅面畸形的超声表现和某些综合征(如 Apert 综合征、Crouzon 综合征、Pfeiffer 综合征和 Jackson-Weiss 综合征、Saethre-Chotzen 综合征)的分子检测和家族史。FGFR2 突变与 Apert 综合征相关。若怀疑 CHARGE 综合征,可应用 CHD7 分子检测。近年来,通过对母体血液中游离 DNA 进行测序,对染色体的微缺失和微重复进行无创产前检测已成为可行,但敏感性和假阳性率有待进一步研究。

预后与管理

预后和治疗取决于颅面异常的类型和严重程度、合并症以及任何潜在疾病或染色体异常。若预后不良,如多发性异常或非整倍体,可根据胎龄和当地法规选择终止妊娠。

轻度和孤立性畸形,如唇裂,可继续妊娠并进行产前咨询。孤立性巨头畸形(头围高于胎龄平均值 2~3 个标准差)、长头畸形和短头畸形通常结局正常。疑似颅缝早闭时,应谨慎与患者进行沟通,该病常导致较高的计划外剖宫产率、出生创伤、围产期并发症和新生儿气道阻塞。 

复发风险

评估复发风险取决于准确的诊断。孤立性的唇腭裂或腭裂会增加复发风险。大多数孤立性颅缝早闭为多因素或零星遗传,颅缝早闭常见的综合征,如 Crouzon 综合征、Apert 综合征和 Pfeiffer 综合征都是常染色体显性疾病,但多数为散发性,因新生突变所致。 Pierre Robin 综合征是常染色体隐性疾病。

结论

产前准确诊断颅面部异常仍有难度,特别是在孕早期。对胎儿颅骨和面部进行系统检查可提高检出率。当发现异常时,必须进行详细的扫描以确定其严重性并发现可能存在的其他异常。3D/4D 超声可用于腭裂和颅缝发育的评估,胎儿 MRI 有助于评估上颌、下颌、颅缝、大脑和其他胎儿结构。侵入性产前诊断技术被用来排除染色体异常。

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