8 岁患儿腹痛胆囊结石,原因竟然是......

2019-07-16 19:10 来源:丁香园 作者:喔喔奶糖
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由于各种因素的影响,现儿科采用静脉注射,尤以抗生素药品的越来越多,药物对机体的作用,尤其不良反应的增加,在取得疗效的同时,也要掌握用药的不良反应及药物的知识点。

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患儿,女,8 岁 2 个月,因「发热,咽部疼痛 4d」入院。

患儿于 5d 前无明显诱因出现身体发冷,随后出现发热,最高体温可达 39.2℃,患儿自诉咽部疼痛,家人自行喂服「布洛芬、感冒颗粒」(具体量不详)退热处理,1 小时后,体温降至 38.0℃ 再次升温,并测体温 38.9℃,家人急送当地社区门诊,给予「头孢曲松钠、炎琥宁」(具体名量不详)4d,效果欠佳,患儿体温可暂时下降,但反复上升,咽痛加重,为进一步诊治,遂入院。

入院查体:T:39.4℃,神清,急性热面容、痛苦面容,皮肤共模无黄染,咽部充血,双侧扁桃体 II 度肿大,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,律齐,右上腹轻微压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,Murphy(+),肝区叩痛。神经系统查体未见明显异常。

辅助检查:WBC:10.38x10^9/L,N:72.1%,L:20%,PLT:367x10^9/L,CRP 正常,CKMB:36 U/L,LDH:312 U/L,ALT、AST 正常,肾功能正常,电解质大致正常。腹部彩超示:1. 餐后胆囊形态,壁毛糙,囊内可见多个强回声,较大约 0.7 cm,肝内外胆管未见明显扩张;

入院诊断:上呼吸道感染

胆囊炎?胆囊结石?

入院后,因血象上升考虑未应激及炎症所致,不给予抗感染治疗,另住院当天在社区门诊已给予抗炎药物,并予以适当补液支持对症治疗。

入院第二天,复查腹部彩超示:胆囊内强回声,怀疑结石形成,胆囊形态大小正常,壁稍毛糙,囊内可见多个细小增强回声,单个最大约 0.3 cm,肝内外胆管未见明显扩张,并嘱其半流质饮食,暂禁蛋白及油腻饮食。

入院第三天,患儿发热明显缓解,最高体温 37.8℃,全身皮肤无皮疹、无黄染,并复查血常规示:WBC:4.8x10^9/L,N:36%,L:21%,心肌酶、电解质及肝肾功能未见异常;

入院第五天,患儿一般情况可,未在出现发热症状,无腹痛及腹泻,无恶心及呕吐症状,复查彩超示:未见结石。

出院诊断:上呼吸道感染

1. 患儿为什么出现胆结石?后续无特殊治疗,为什么彩超会正常呢?

(1)患儿入院时血象 10.38x10^9/L,crp 正常,考虑感染后机体应激及炎症所导致,没达到抗感染的治疗指征;

(2)患儿停药(头孢曲松钠)后,再无右上腹痛症状,胆囊结石的出现、消失的时间与头孢曲松钠在时间上有关联;

(3)有发生头孢曲松钠相关药物性结石的高危因素;

2. 头孢曲松钠引起胆囊结石可能的发病机制有哪些?

(1)胆汁淤积:儿童胆管系统细长、缩胆囊素水平较低,致使胆囊排泄胆汁功能下降,导致胆汁淤积,头孢曲松钠能增加胆汁内的沉淀物,如头孢曲松钠钙复合物,较其他抗生素更容易引起假性结石的产生;

(2)药物浓度:头孢曲松钠在人体内不被代谢,约 40% 的药物以原形自胆道排出,头孢曲松钠半衰期长,胆汁中药物浓度增高,有实验显示,胆汁中头孢曲松钠的浓度可为血清中浓度的 20~150 倍,更易与钙形成头孢曲松钠钙复合物,逐渐沉淀,表现未胆囊结石;

(3)用药疗程:国内外学者报道,头孢曲松钠相关胆结石最早发生于用药第 2 天,而连续用药 2~7d 发病率增加;

(4)药物剂量:儿童使用头孢曲松钠剂量 ≥ 80 mg/kg/d 时,胆汁中就会出现头孢曲松钠与钙离子的沉淀物

(5)胆囊收缩功能:感染、体温升高、进食少等因素会引起体液丢失也可能是诱发胆汁淤积的原因。

3. 头孢曲松钠的配伍禁忌有哪些?

药物

发生反应

头孢曲松钠+普罗帕酮

先生成白色浑浊沉淀,9 min 后变为浅黄色胶冻样物质

头孢曲松钠+复方乳酸钠注射液

两种药物混合后有白色絮状物现象产生,静置 1d 后不消失

头孢曲松钠+环丙沙星

立即出现白色浑浊现象

头孢曲松钠+奥硝唑

混合后 4 min 左右,溶液变淡玫瑰红色并逐渐加深

头孢曲松钠+乳酸林格注射液

混合后 30s 后出现浑浊现象

头孢曲松钠+复方氯化钠注射液

混合后约 10s 后有浑浊现象

头孢曲松钠+碳酸氢钠注射液

混合后会产生气泡

头孢曲松钠+维生素 C

混合后出现浑浊现象

头孢曲松钠+氨茶碱

混合后出现浑浊现象

头孢曲松钠+维生素 B6

混合后出现浑浊现象

注:

(1)药物使用中,应建议在临床中输入多种药物时,查询最新静脉滴注药物配伍禁忌,要仔细阅读药物说明书中的注意事项

(2)联合治疗时,两种药物应间隔一种液体或用盐水冲管,以防发生配伍禁忌;

(3)更换液体后,应观察 15~30 min,对于不良反应应做到及时发现,并准确处理。

4. 头孢曲松钠儿科使用禁忌

(1)已知对头孢菌素类药物过敏者禁用,既往对青霉素或者其他β内酰胺类药物过敏者发生对螺狮粉过敏的风险增加;

(2)早产儿:禁用于矫正胎龄不足 41 周(孕周+实际年龄)的早产儿;

(3)高胆红素血症:头孢曲松不得用于新生儿高胆红素血症的治疗,因体外研究表面头孢曲松能取代胆红素与血清白蛋白结合,导致这些患者有可能发生胆红素脑病的风险;

(4)不能与含钙静脉滴注液:会产生头孢曲松-钙沉淀物导致假性胆结石的发生。

5. 注意事项

(1)对于长时间使用头孢曲松钠的患者,应高度警惕假性胆囊结石的可能,必要时查肝胆彩超或全腹彩超,如有阳性结果,一定要停药,且定期复查彩超;

(2)因个体差异,应用头孢曲松钠导致假性胆囊结石的患者应避免再次使用;

(3)儿科临床药物治疗任重而道远,多一份心思,少一分风险。

参考文献:

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[3]Tsukagoshi S,Ishizawa K,Ikeda Y,et al. Progressive Pseudolihiasis Associated with the Intravenous Administration of Ceftriaxone in patients with Central Nervous System Infection[J],Intern Med,2017,56(23):3189-3192.

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编辑: 王妍

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