新生儿出生后反复角弓反张、全身抽搐,你的诊断是?

2019-07-19 19:55 来源:丁香园 作者:stupid
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患儿,男,6 天,因「反复抽搐 1 天」入院。

现病史:患儿系其母孕 2 产 2,出生胎龄 40 周,于 2019-07-07-13:30 在家中经阴道分娩出生,出生体重不详,Apgar 评分不详,羊水不详,脐带无绕颈,胎盘、胎膜自然娩出完整,家属自行用未消毒的剪刀予患儿断脐。生后混合喂养,以母乳为主,吸吮力可,无溢奶,无呛咳。

昨日凌晨 3 时许患儿突然出现抽搐,表现为牙关紧闭、张口困难、角弓反张,无口唇发绀,抽搐持续时间不详,随后逐渐缓解,缓解后患儿入睡,清醒时精神差、拒食,6 时许患儿再次出现抽搐,表现为牙关紧闭、张口困难、双上肢屈曲痉挛、双下肢强直、角弓反张、口唇及颜面部发绀,抽搐持续约 1-2 小时后缓解,之后患儿仍有反复出现抽搐,具体发作次数不详,表现形式同前,每次抽搐持续约 1-2 小时后缓解,家属重视,曾至外院就诊,就诊时出现发热,具体体温不详,医师视病重,建议转上级医院就诊,今为求进一步诊治,遂至我院急诊就诊,予收入我科进一步治疗。患儿自起病以来,无咳嗽,无气促,无呕吐,精神差,胃纳差,大便正常,尿量偏少。

查体:T 37.4℃(肛温),R 45 次/分,P 190 次/分,BP 62/36 mmHg,SPO2 86%(空气下),Wt 3.25 kg。抽搐状态,角弓反张,全身皮肤重度黄染,未见皮疹及皮下出血点。前囟平软,双侧瞳孔等圆等大,直径约 2.5 mm,对光反射灵敏,巩膜黄染。口唇发绀,胸廓平坦,呼吸平顺,三凹征(-),双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率 190 次/分,律齐,未闻及杂音。腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音可,约 4 次/分。脐部渗血。肛门及外生殖器未见异常。四肢肌张力增高,原始反射未引出。四肢肢端暖,毛细血管充盈时间约 2 秒。

入院后完善相关辅助检查:

血型:B 型,Rh(D)阳性。

血常规

数值

白细胞计数

10.7×10^9/L

淋巴细胞比例

18.3%

中性粒细胞比例

71%

血红蛋白

144 g/L

血小板计数

213×10^9/L


生化+C-反应蛋白

数值

总胆红素

478.9 μmol/L

间接胆红素

461.3 μmol/L

K

4.84 mmol/L

Na

144.2 mmol/L

Ca

2.29 mmol/L

葡萄糖

4.09 mmol/L

CK

463 U/L

CK-MB

39 U/L

C-反应蛋白

0.3 mg/L


初步诊断:

1. 新生儿破伤风

依据:患儿出生后家属自行用未消毒的剪刀断脐,现出现反复抽搐,表现为牙关紧闭、张口困难、双上肢屈曲痉挛、双下肢强直、角弓反张、口唇及颜面部发绀、意识丧失,查体:抽搐状态,角弓反张,四肢肌张力增高。

2. 新生儿败血症

依据:患儿出生后家属自行用未消毒的剪刀断脐,现清醒时精神差、拒食。

3. 新生儿高胆红素血症

依据:患儿全身皮肤重度黄染,巩膜黄染,入院后查胆红素显著增高。

治疗:予保暖、心电监护、地西泮止惊、注射破伤风抗毒素中和毒素、青霉素抗感染、光疗退黄、禁食、静脉营养及对症治疗。

新生儿破伤风(neonatal tetanus)是由破伤风梭状芽孢杆菌侵入脐部而引起的急性感染性疾病,主要表现为牙关紧闭和全身肌肉强直性痉挛,一般在出生后 4-7 天发病,俗称「七日风」,本病病死率高。

一. 病因

1. 病原菌:破伤风梭状芽孢杆菌感染。

2. 感染方式:用未消毒的剪刀、线绳来断脐、结扎脐带;接生者的手或包盖脐残端的棉

花纱布未严格消毒时,破伤风杆菌即可侵入;偶可发生于预防接种消毒不严格之后。

二. 临床表现

1. 潜伏期多为 4-7 天,此期越短,病情越重,死亡率也越高。

2. 破伤风杆菌产生的痉挛毒素侵入中枢神经系统引起全身肌肉强烈收缩和交感神经兴奋。

3. 早期仅有哭闹和吃奶困难,用压舌板检查口腔时,越用力张口越困难,称为「锁口」,此点有助于本病诊断。逐渐出现张口困难、奶头无法放入口中,进一步发展为牙关紧闭、「苦笑」面容、阵发性全身肌肉强直性痉挛和角弓反张,轻微刺激(声、光、轻触、饮水、轻刺等)常诱发痉挛发作。呼吸肌和喉肌痉挛可引起呼吸停止。病程中常并发肺炎和败血症。

三. 诊断

根据消毒不严接生史+生后 4-7 天发病+牙关紧闭、「苦笑」面容、阵发性全身肌肉强直性痉挛、角弓反张+刺激患儿即可诱发痉挛发作,即可诊断。若早期尚无典型表现时,可用压舌板检查患儿咽部,越用力下压,压舌板反而被咬得越紧,称为压舌板试验阳性,即可确诊。

四. 治疗

1. 控制痉挛:是治疗成败的关键。

①地西泮(安定):为首选药,每次 0.3-0.5 mg/kg,缓慢静脉注射,4-8 小时 1 次。

②苯巴比妥:在安定使用过程中仍有痉挛者加用,首次负荷量为 10-20 mg/kg,静脉注射,维持量为每日 5 mg/kg,分为 4-8 小时 1 次,肌注或静脉注射。

③10% 水合氯醛:一般作为发作时的临时用药,剂量每日 0.5 ml/kg,胃管注入或灌肠。

2. 中和毒素:破伤风抗毒素(TAT)可中和游离破伤风毒素,越早用越好。TAT 1-2 万 U 肌注或静脉滴注,另取 3000U 作脐周注射,用前必须做皮肤过敏试验。也可用破伤风免疫球蛋白(TIG)500-3000U 肌注,TIG 半衰期较 TAT 长,且不会发生过敏反应,不必做过敏试验。

3. 抗生素:

①青霉素:能杀灭破伤风杆菌,可用 10-20 万 U/kg,每日 2 次,共用 10 天。

②甲硝唑:首剂 15 mg/kg,以后 7.5 mg/kg,每 12 小时 1 次。

4. 其他治疗:

①用氧化消毒剂(3% 过氧化氢或 1:4000 高锰酸钾溶液)清洗脐部,再涂以碘酒以消灭残余破伤风杆菌。

②置于安静而避光的环境中,尽量减少刺激以减少痉挛的发作。

③病初应禁食,待痉挛减轻后试用胃管喂养。

五. 预防

1. 大力推广无菌接生法。

2. 一旦接生时未能严格消毒,必须在 24 小时内剪去残留脐带的远端再重新结扎,近端用 3% 过氧化氢或 1:4000 高锰酸钾溶液清洗后再涂以碘酒,同时肌注 TAT 1500-3000U 或 TIG 75-250U。

参考文献:

1. 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕. 实用新生儿学. 第 4 版 [M]. 北京:人民卫生出版社,2011.

2. 薛辛东. 儿科学. 第 3 版 [M]. 北京:人民卫生出版社,2016.

编辑: 王妍

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