7 岁患儿反复出现上呼吸道感染、头痛,你的诊断是?

2019-07-30 20:10 来源:丁香园 作者:stupid
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患儿,男,7 岁,因「咳嗽、鼻塞、流涕 1 周,伴头痛 2 天」入院。

现病史:患儿 1 周前无明显诱因出现咳嗽,呈阵发性,每次约 2-3 声,无明显昼夜节律,伴鼻塞,伴流涕,以脓涕为主,无喘息,无气促,未正规诊治,2 天前出现头痛,以前额、面颊部为主,无向他处反射,头痛以晨起为甚,无发热,无呕吐,无抽搐,家属重视,遂至我院门诊就诊,予收入我科进一步治疗。患儿自起病以来,精神疲倦,胃纳欠佳,睡眠一般,大小便正常。

既往史:既往反复出现上呼吸道感染、头痛病史。

查体:T 36.5℃,R 23 次/分,P 90 次/分,BP 94/60 mmHg。精神疲倦,营养中等。全身皮肤未见皮疹及出血点,浅表淋巴结无肿大。鼻腔黏膜充血、肿胀,口腔粘膜光滑,咽充血,双侧扁桃体Ⅰ°肿大。心肺腹检查无异常。颈软,无抵抗,四肢肌力、肌张力正常,双侧 Kernig 征(-),双侧 Babinski 征(-)。

临床分析:患儿,男,7 岁,出现咳嗽、鼻塞、流脓涕等呼吸道症状,伴头痛,结合既往反复出现上呼吸道感染、头痛病史,不能除外鼻窦炎,遂予完善鼻窦 CT 检查,提示双侧额窦、上颌窦炎症,支持鼻窦炎诊断。尽管患儿有头痛、精神疲倦等神经系统症状,但神经系统检查病理征、脑膜刺激征均为阴性,暂不考虑中枢神经系统感染性疾病。

最后诊断:急性鼻窦炎。

诊疗经过:予口服阿奇霉素抗感染、鼻用糖皮质激素抗炎、口服氯雷他定抗组胺、口服孟鲁司特钠抗白三烯等治疗后,患儿临床症状逐渐改善,病情好转后出院。

一、定义

鼻-鼻窦炎:指鼻腔和鼻窦黏膜的炎症性疾病。

二、解剖结构

鼻窦左右成对,共 4 对,包括额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦,额窦、前筛窦和上颌窦合称为前组鼻窦,后筛窦和蝶窦合称为后组鼻窦。

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图 1:鼻窦的面部投影

三、分类

急性鼻-鼻窦炎:指鼻腔和鼻窦黏膜细菌感染后的急性炎症,鼻部症状持续 10 天以上,12 周内完全缓解。

慢性鼻-鼻窦炎:指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症,鼻部症状持续 12 周以上,症状不能完全缓解甚至加重。

四、临床表现

1. 临床症状:

①主要症状:鼻塞、流涕、咳嗽、头痛。

②伴随症状:嗅觉障碍、听力下降、行为异常。

2. 体征:

①主要体征:下鼻甲充血、肿大,鼻腔、中鼻道有黏(脓)性分泌物,咽后壁淋巴组织增生,并可见黏(脓)性分泌物附着。

②伴随体征:腺样体和(或)扁桃体增生肥大,部分患者表现为分泌性中耳炎的体征。

五、鼻窦炎引起的头痛

1. 机理:

①鼻窦黏膜肿胀,鼻窦开口阻塞→阻塞性头痛

②鼻窦口阻塞,窦腔内空气被吸收→真空性头痛

③窦腔内真空导致黏膜血管扩张,血清漏出→张力性头痛

2. 疼痛特点:

①伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。

②多有时间性或固定部位,白天重,夜间轻。

③休息、滴鼻药或引流改善后头痛减轻。

3. 疼痛部位:

①前组鼻窦炎多位于额部和颌面部。

②后组鼻窦炎多位于颅底或枕部。

③慢性鼻窦炎不一定都有头痛,通常表现为前额和鼻根部有发闷或发胀的钝痛感。

六、辅助检查

1. 鼻内镜检查:诊断的重要手段。镜下可见下鼻甲充血、肿大,总鼻道、鼻底、后鼻孔及下鼻甲表现有黏性或脓性分泌物,多来源于中鼻道或嗅裂,部分患者可见腺样体肥大。

2. 鼻窦 CT:CT 扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变,密度增高。鼻窦 CT 与临床诊断符合率高,但不能完全反应疾病的严重程度。

3. 病原菌检测:诊断急性细菌性鼻窦炎的金标准,但临床上缺乏可操作性,未得到广泛应用。

七、诊断标准

临床症状+体征+辅助检查结果

八、鉴别诊断

注意与引起头痛的其他疾病相鉴别,如中枢神经系统感染性疾病、颅内占位性病变等。

九、治疗

治疗原则以药物保守治疗为主,进行综合性治疗。

1. 抗生素:

①急性鼻-鼻窦炎:可以选用青霉素类药物,首选阿莫西林+克拉维酸,每次 30~45 mg/kg(按阿莫西林计算),每日 2 次,疗程至少 10~14 天;也可以选择大环内酯类药物,如阿奇霉素,每次 10 mg/kg,每日 1 次,每个疗程服用 3 天,停 4 天;对一线药物耐药者,可选用第 2 代头孢菌素。用药疗程建议临床症状控制后继续用药一周。

②慢性鼻-鼻窦炎:除非鼻分泌物呈脓性,一般不使用抗生素。

2. 鼻用糖皮质激素:

是急、慢性鼻-鼻窦炎的一线治疗药物,具有显著的抗炎、抗水肿作用,常用糠酸莫米松鼻喷雾剂,每侧鼻孔 1 喷,每日 1 次,晨起喷药为好。

①急性鼻-鼻窦炎:使用时间 2~4 周,症状控制后继续用药 2 周。

②慢性鼻-鼻窦炎:使用时间 8~12 周,症状完全控制后进行临床评估,可继续使用 2~4 周。

3. 抗组胺药及白三烯受体拮抗剂:

对急性鼻-鼻窦炎患儿存在明确的变态反应因素,特别伴有变应性鼻炎,可口服抗组胺药和(或)白三烯受体拮抗剂,常选用第 2 代抗组胺药物,如氯雷他定,体重<30 kg,每次 5 mg,每日 1 次,体重 ≥ 30 kg,每次 10 mg,每日 1 次;白三烯受体拮抗剂可选用孟鲁司特钠,每次 4 mg,每日 1 次。疗程一般不少于 2 周。

4. 鼻腔冲洗:使用生理盐水或 2.3% 的高渗盐水,进行鼻腔雾化、滴注或冲洗,可以明显改善症状,可作为常规治疗方法,每日 3~4 次,持续 2 周。

5. 黏液促排剂:具有稀释黏液并改善纤毛活动的功能,疗程至少 2 周。

6. 鼻用减充血剂:对伴有持续性严重鼻塞的患儿可以短时间(7 天以内)、低浓度用药,推荐使用赛洛唑啉或羟甲唑啉,禁止使用萘甲唑啉。

在临床上,当遇到反复上呼吸道感染、头痛的患儿,注意警惕鼻-鼻窦炎,必要时完善鼻内镜或鼻窦 CT 检查。另外,急性上呼吸道感染的临床表现有时与急性鼻-鼻窦炎相似,但是上呼吸道感染的症状一般在 10 天之内缓解,而急性鼻-鼻窦炎症状可持续,所以诊断急性鼻-鼻窦炎,病程必须在 10 天以上。

参考文献:

1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组、小儿学组,中华儿科杂志编辑委员会. 儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南 (2010 年,重庆)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2011,46(1):7-8.

2. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会. 儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议 (2012 年,昆明)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(3):177-179.

3. 许政敏,王智楠,姚红兵. 儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗——临床实践指南 (2014 年制订)[J]. 中国实用儿科杂志,2015(7):512-514.

4. 田勇泉,等. 耳鼻咽喉头颈外科学(第 8 版)[M]. 人民卫生出版社,2013:76-84.

编辑: 王妍

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