新生儿出生后呼吸窘迫、重度贫血,你的诊断是?

2019-08-07 21:05 来源:丁香园 作者:邹振庄 李巍
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先来看一个病历:

患儿,女,30 分钟,因「重度窒息复苏后 30 分钟」入院。

现病史:患儿为 1 胎 1 产胎龄 36+1 周,因「胎动减少 3 天,无胎动半天」急诊剖宫产出生,体重 2.4 kg,患儿母亲产前 3 天出现一过性发热、寒战,发热后自觉胎动逐渐减少,产前半天前自觉无胎动。

无胎膜早破,羊水清,脐带水肿,胎盘苍白,出生时皮肤苍白,四肢松软,刺激无反应,心率约 20-30 次/分,立即予气管插管,气囊正压通气、胸外心脏按压,1 分钟 Apgar 评分 1 分 (心率<60 次/分),继续正压通气、心脏胸外按压,心率逐渐回升至 100 次/分以上,肤色仍苍白,四肢松软,有轻微皱眉动作,5 分钟评 3 分 (心率 2 分,反应 1 分),停止胸外按压,持续气囊正压通气,并开放静脉通路,10 分钟评 4 分(心率 2 分、肌张力 1 分、反应 1 分),患儿肤色始终苍白,有叹气样自主呼吸,继续气囊正压通气,15 分钟评 5 分(心率 2 分、呼吸 1 分、反应 1 分、肌张力 1 分)。

予 2.5% 碳酸氢钠 7 ml 静注,带管正压通气下拟「新生儿窒息(重度)、早产儿(适于胎龄儿)、新生儿贫血」转入新生儿科,已解小便,未解胎便。

首次病程记录    

(一)病例特点:

1、患儿为 30 分钟新生儿。   

2、患儿因宫内窘迫,急诊剖宫产出生,母亲产前 3 天有一过性发热、寒战,发热后胎动逐渐减少,无胎膜早破,羊水清,脐带水肿,胎盘苍白,出生时皮肤苍白明显,四肢松软,刺激无反应,心率约 20-30 次/分,低 Apgar 评分,新生儿复苏效果差。

3、查体:T36.0℃ P115 次/分。Wt2.4 kg Bp54/27 mmHg SpO2 40% 发育正常,反应差,肤色苍白,躯干、四肢可见散在出血点,头颅无畸形,前囟平软,颅缝无分离,双眼瞳孔等大等圆,瞳孔直径约 3 mm,对光反射灵敏,口唇苍白,无三凹征,呼吸促,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心音有力,未闻及杂音,腹平软,脐部可见 5 cm 脐带残端,纱布覆盖无渗血,肝肋下 3 cm,质韧,脾肋下 1 cm,质韧,四肢肌张力低下,拥抱反射、觅食反射不能引出,四肢末梢凉,CRT4S。胎龄评估:27+乳头 2+皮肤 2+指甲 2+足底纹 3 = 36 周。

4、辅助检查:入院后查血气分析及电解质:PH 6.99  PCO2 32 mmHg  PO2 34 mmHg HCO3 7.7 mmol/L BE -22.9 mmol/L SO2 -% GLU 3 mmol/L Lac >15 mmol/L Hb 30 g/L,K 3.4 mmol/L Na 136 mmol/L iCa 1.53 mmol/L Tbil 5umol/L。母亲血型 A 型 Rh 阳性。

(二)初步诊断、诊断依据及鉴别诊断:

1、初步诊断及依据:

1、胎母输血综合征 依据 患儿母亲分娩前 3 天出现一过性发热、寒战,胎动逐渐减少,出生时表现为严重贫血、心动过缓、心力衰竭、休克、无黄疸,肌张力低下,低 Apgar 评分,复苏不满意,脐带水肿苍白、胎盘苍白,入院查血气分析血红蛋白 30 g/L,故诊断。

2. 新生儿窒息 (重度)  依据:患儿因" 重度窒息复苏后 30 分钟" 入院。因「胎动减少 3 天,无胎动半天」急诊剖宫产出生,Apgar 评分 1 分钟 1 分,5 分钟评 3 分,出生体重 2.4 kg。体查:反应差,肤色苍白,急查血气分析 PH6.99 PCO2 32 mmHg  PO2 34 mmHg HCO3 7.7 mmol/L BE -22.9 mmol/L SO2 -% GLU 3 mmol/L Lac >15 mmol/L。

3. 新生儿贫血(极重度)依据:患儿皮肤苍白,入院查血气分析提示 Hb 30 g/L,红细胞压积<15%。

4. 新生儿休克 依据:患儿重度窒息复苏后,四肢末梢冷,CRT4s,全身可见散在瘀斑,血压 54/27 mmHg。

5. 新生儿败血症? 依据:患儿母亲产前有发热,胎动减少 3 天,无胎动半天,生后反应差,完善感染指标进一步明确。

6. 早产儿(适于胎龄儿)依据:胎龄 36+1 周,出生体重 2.4 kg,在同胎龄儿出生体重均值第 10 至 90 百分位之间,早产儿貌,胎龄评估 36 周。

2、鉴别诊断:

1、溶血性贫血:支持点:患儿出生表现为极重度贫血;不支持点;患儿无黄疸,母亲血型 A 型。结论:依据不足,完善抗人球蛋白试验进一步明确。

2、新生儿颅内出血:支持点:患儿生后反应欠佳,肤色苍白,循环障碍,存在酸中毒;不支持点:患儿前囟平软,瞳孔对光反射灵敏,无呕吐。结论:暂不排除,完善头颅 B 超进一步明确。

3、新生儿宫内感染:支持点:患儿母亲产前有发热,胎动减少 3 天,生后肤色苍白。不支持点:患儿无胎膜早破,且暂无相关检查结果支持。结论:尚不能排除,结合血常规结果明确。

(三)诊疗计划:

1、完善相关检查:三大常规、输血前检查,血培养、胸片、血气分析等。   

2、预防出血、保暖、吸氧,维持水电解质酸碱平衡等对症治疗。

3、予脐静脉置管、高频呼吸机辅助通气,扩容、输注红细胞悬液纠正贫血;

4、抗感染:患儿母亲产前有发热,呼吸机辅助通气,病情危重,予以美罗培南联合万古霉素抗感染治疗。

5、暂禁食,予以营养支持治疗,监测血糖。

6、告病危,监测生命征及神经系统症状。

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后患儿病情较前好转,逐步降低呼吸机参数,并撤机,后期出现低白蛋白血症、血小板减少、喂养不耐受、电解质紊乱等并发症,经对症支持治疗后,以 1、新生儿窒息 (重度);2、新生儿贫血(极重度);3、胎母输血综合征;4、新生儿败血症;5、新生儿呼吸窘迫综合症;6、新生儿肺炎;7、新生儿休克;8、早产儿(适于胎龄儿);10、电解质紊乱(低钾血症、低钠血症);11、新生儿血小板减少症;12、心肌损害;13、肝功能损害;14、低蛋白血症;15、三尖瓣返流、卵圆孔未闭,临床治愈出院。

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母胎输血综合征(FMH)是一种起病较隐匿的罕见产科疾病,即胎儿红细胞经胎盘的绒毛间隙破损处进入母体血液循环继而引起胎儿不同程度的失血以及母体溶血性输血反应的一组征候群,是导致新生儿贫血、胎儿非免疫性水肿的病因之一。因为其早期临床表现隐匿,而且缺乏特异性诊断标准,产前诊断较困难,容易漏诊,通常是在新生儿出现不明原因的贫血、水肿等症状后才做出诊断。

虽然FMH为产科疾病,但与新生儿科密切相关,FMH的诊断分为产前诊断及产后诊断。产前诊断主要依靠临床表现,即FMH三联征:孕妇感胎动较少或消失、B超发现胎儿水肿、胎监正弦样曲线;但此时多为FMH的晚期阶段。产后诊断往往是在新生儿出现不能解释的贫血、水肿等症状后进一步追溯排除其他导致新生儿贫血、水肿的病因后才做出的诊断。实验室行KB试验目前仍为临床诊断FMH的主要方法,甲胎蛋白测定亦有一定的临床意义。

对于有前置胎盘、胎盘早剥、单绒毛膜双胎、HELLP 综合征、先兆子痫、脐静脉血栓、羊水穿刺、母亲腹部外伤、羊膜腔穿刺,刺伤胎盘绒毛造成渗漏,绒毛坏死及绒毛血管梗塞类疾病、胎盘绒毛膜血管瘤、绒癌等高危产妇分娩时应有新生儿医师在场,产科医生也应该熟悉掌握新生儿复苏技能,随时准备新生儿复苏,复苏的程度直接决定新生儿预后的严重程度,也唯有如此才能挽救如此危重的新生儿,妇儿不分家,团结就是力量,让我们共同为新生命守护!

本文作者:

深圳市福田区妇幼保健院新生儿科 邹振庄  

新蔡同安医院新生儿科 李巍

参考文献:

1、杨玉芳  叶红  罗飞  等. 胎母输血综合征临床研究进展.[J].  海南医学,2018, 29(21):3100-3102.

2、蒋红清, 宜小如, 张建梅.  胎母输血综合征 27 例临床分析,[J].  中国妇产科临床杂志,2013,(4):300-303.

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4、孙丽洲  葛志平. 胎母输血综合征的诊治进展.[J]. 中华产科急救电子杂志,2017, 6(2):126-128.

5、战军  邢爱耘  冯莉. 母胎输血综合征 78 例临床分析.[J]. 四川大学学报(医学版),2012, 43(3):478-480.

6、金汉诊, 黄德珉, 官希吉.  实用新生儿学.[M]. 北京: 人民卫生出版社,2003:628-633.

编辑: 王妍

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