案例分享：一例因橡皮塞引起的纠纷
@牵挂***：
说说半年前发生的一起医疗纠纷，就是因为输液瓶中有一个瓶塞微粒。
那天当班的护士在加药后没有发现液体中有个瓶塞，便把液体给一位发热的小女孩挂上了。后来患儿的父亲发现瓶中有个异物便来找我们护士，经证实是瓶塞后，无论如何解释他都不接受，坚决要求拔掉液体，并要求上告。
患儿家属不依不饶，调解无效，后来院领导和患儿父亲一同将液体送交到上级卫生局。为息事宁人，最后卫生局调解，医院拿出 2000 元钱了事。
教训：相信大家在加药过程中一定都遇到过瓶塞随针头带进液体中的情况，如果三查七对做得好，瓶塞微粒在加药结束后都是可以被发现的。如果有点耐心的话，也是可以再把瓶塞抽出来的，就是吸不出来，向患者家属解释一下，一般也都能接受，这也不违反无菌操作原则。但被家属发现后又遇到难以理解的，真是很头痛，在此提醒大家务必引起重视。
有问必答：输液微粒知多少
NO1. 输液中允许出现微粒吗？
静脉输液污染包括不溶性微粒、微生物和化学污染物对溶液造成的污染。
不溶性微粒进入静脉被巨噬细胞包裹，成为组织异物，可导致血管栓塞、肉芽肿、热原发应等，因此，中国药典 1995 年版规定输液剂中 10μm 以上的微粒必须每毫升低于 20 粒，25μm 以上的微粒每毫升不得高于 2 粒。
NO2. 输液中出现微粒有危害吗？
除了不溶性微粒引起的危害，如果是微生物和化学污染物会造成败血症和严重的输液反应。这些污染物可能是在输液产品的制造、储运过程中混入溶液的，这种污染称为内源性污染，这类污染在很多时候护理人员是无法通过「三查七对」来避免的，因此说有输液就存在风险，减少此类风险的最好办法是避免滥用输液。
另一种可能是在静脉输液过程中进入溶液的，这类污染称为外源性污染，是临床工作预防输液污染的重点。导致外源性污染的环节主要是配药与输液过程，预防的措施也主要是针对这两个环节。当前最大的进展，一是静脉药物配置中心被引入许多大医院；二是静脉输液方式发生的变化，使输液过程发生外源性感染的机会远远减少。
可防可控：预防输液污染的六大环节
为预防静脉输液污染，临床上需注意从配药到输液的各个具体操作环节。文献报道，以下措施可以预防输液污染的发生。
1. 切割玻璃安瓿环节：应忌用镊子等物品敲开安瓿；对「非易折」型安瓿割锯痕应小于颈段的 1/4 周，开启安瓿前用 75% 的乙醇擦拭。
2. 抽吸药液环节：要改变安瓿倒置的抽吸方法，防止安瓿断口处微粒混入药液同时抽吸药物时针头应置于安瓿中间。
3. 稀释药物环节：抽吸空气时最好在密闭无菌空瓶内进行；药物稀释应充分溶解，并现配现用。研究证实配药时针头插入瓶塞的角度、次数、针头大小、注射器使用时间与液体污染的程度有关。针头插入瓶塞次数越多，产生的胶塞微粒就越多；针头越大，配药时液体中产生的胶屑就越大；针头重复使用次数越多，流经针头后液体所含微粒的数量也越多；注射器使用时间越长、污染率就越高。因此要尽量减少对瓶塞的穿刺次数、选择合适、锐利的小号针头，使用一次性使用的针头。侧面开口的针头也有助于减少微粒的产生。将加药时垂直进针改为斜角进针，针头阻塞率和碎屑发生率也会降低。
4. 穿刺环节：排气时排出初液 30-50 ml 可大大降低热原反应。穿刺不成功应更换针头，否则可直接把针头滞留的微粒带入静脉。
5. 应注重联合用药和配伍禁忌：液体中加入的药物可能成为污染的载体。加药后溶液污染率远远高于溶液未加药前，而且污染率随着溶液中所加药物种类的增加而增加。此外，多种药物联合加入溶液中，易使溶液的 pH 值改变或产生结晶等而影响药物质量，因此合理用药、注意配伍禁忌曾被认为是减少输液污染的重要措施。
6. 使用精密过滤输液器：带有空气过滤装置及终端滤器的一次性输液器不仅可减少空气对输液的污染，同时可以截留任何途径污染的输液粒，是解决微粒危害和空气污染的理想措施。一般的终端滤器能可靠的滤过 10μm 以上的微粒，近年有厂家推出终端过滤器孔径是 3μm 的一次性使用精细过滤输液器。
但过滤器的滤膜对于避免溶液中微粒和微生物污染是有局限性的，因为较小的滤膜孔径 (如 0.22μm) 可以滤除真菌、细菌和大部分微粒，但对于输注速度的影响非常明显，需要动力泵入；而且在不换输液器的情况下滤膜经过长时间的浸泡，滤膜网状结构会坍塌，甚至成为纤维性微粒的来源。
总之，输液有风险，避免滥用输液才是减少输液微粒危害最好的办法。
参考文献：
1. 钟华荪，李柳英，主编. 静脉输液治疗护理学（第 3 版）. 北京：人民军医出版社，2014,6
