病史简述：
患儿，男，11 岁 9 月，因「反复呕吐 1 月余」入院。
现病史：患儿于 1 月前无明显诱因下出现上腹部疼痛，不剧伴恶性及反酸，后出现呕吐，发生在进食时，呕吐物为胃内容物，非喷射性，在当地及外地医院多次就诊，予以输液治疗（用药不详），无效，患儿呕吐渐加重，每日数次。省级三甲医院胃镜检查提示：胆汁反流性胃炎，HP（-）。予以保护胃黏膜、促进胃肠动力、解痉、补液、营养支持等治疗，效果欠佳。现患儿呕吐频繁，最多每日十余次，进食后即吐，伴阵发性上腹痛，持续时间不等，可耐受。病程中无发热，无头晕头疼，无胸闷，无咳嗽，无腹胀，食纳欠佳，睡眠尚可，小便无异常。病来体重下降 2 kg。
个人史、喂养史、生长发育史、预防接种史、家族史均无特殊。
体检：
T：36.8℃，P：72 次/分，R:24 次/分，BP：101/69 mmHg，Wt：29 kg. 神清，精神可，呼吸平稳，营养一般，皮肤弹性可，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，光反射敏感，口唇红润，咽部无充血，颈软，双肺呼吸音清，未闻及啰音；心音有力，律齐，未闻及病理性杂音；腹部平软，剑突下压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常；四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
当地医院：血常规、头颅 CT 平扫、肌钙蛋白 I、心肌酶等未见异常；肝胆胰脾 B 超无异常；上消化道钡餐：胃炎；胃镜检查：胆汁反流性胃炎；病理：「胃窦」轻中度慢性非萎缩性胃炎。
初步诊断：胆汁反流性胃炎
治疗给予奥美拉唑保护胃黏膜，补液对症处理，完善相关检查。
分析：
患儿反复呕吐，多在进食后，体检未发现特征性征状，外院进行了相对完善的检查未发现异常表现，提示十二指肠排空可能？此最多见的是肠系膜上动脉综合征。给予腹部大血管彩色多普勒超声检查，结果回报：肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角约 15°，走行其间的十二指肠水平段（未饮水状态下）前后径约 3-4 mm。
确诊：肠系膜上动脉综合征
文献资料及总结：
肠系膜上动脉综合征（superior mesenteric artery syndrome ， SMAS）也称 Wilkie 病，是少见的上消化道梗阻性疾病，主要病因是腹主动脉和肠系膜上动脉之间的十二指肠被压迫。临床表现主要包括非特异性高位肠梗阻症状，如餐后上腹疼痛、早饱、上腹胀及呕吐 [1]，全身症状为消瘦、营养不良等改变。
因其临床症状非特异性，常导致漏诊、误诊。腹主动脉与肠系膜上动脉夹角一般为 38-56°[2]，当夹角小于 6～25°或二者距离小于 8 mm 时，易使肠系膜上动脉压迫走行夹角间的十二指肠水平段于腹主动脉或椎体上，从而造成肠腔狭窄和梗阻。目前，彩色多普勒超声、选择性肠系膜上动脉造影、磁共振血管成像、多排螺旋 CT 血管成像均已成为诊断肠系膜上动脉综合征的有效辅助检查手段。
有研究 [3] 提出了腹部彩色多普勒超声检查对肠系膜上动脉综合征的诊断标准：① 饮水后的夹角内十二指肠横断肠管在蠕动时的最大宽度<10 mm；② 十二指肠降段扩张，内径>30 mm； ③ B 型超声显示「斗形」或「葫芦形」图像；④ 腹主动脉与肠系膜上动脉间夹角< 15°。值得注意的是腹部彩色多普勒超声对于肥胖、腹腔气体集聚过多患者的检查有一定的局限性，更重要的是检查者具有一定的专业经验和知识。
本文作者：滁州市第一人民医院儿童院区消化科 张光成
参考文献
[1] Record JL，Morris BG，Adolph VR. Resolution of refractory superior mesenteric artery syndrome with laparoscopic duodenojejunostomy : pediatric case series with spectrum of clinical imaging [J]. Ochsner J ，2015 ，15（1）：74-78.
[2] Jalilvand A，Fisichella PM. Superior mesenteric artery syndrome[J]. Dig Liver Dis，2014,46（9）：859.
[3] 王贤明，贺炜，张文君，等. 彩超诊断肠系膜上动脉病变的价值 [J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2012,26（8）：780-783.
