病例回顾
患儿，男，1 岁 8 个月，因「咳嗽 10d」入院。
查体：神志清楚，精神尚可，反应尚可，咽部充血，颈软，呼吸平稳，呼吸 37 次/min，三凹征（-），双肺呼吸音粗，右肺呼吸音减低，心率 125 次/min，律齐，未闻及明显杂音，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：胸片：支气管炎表现
入院后完善胸部 CT 如下，CT 示：考虑右侧支气管异物并右侧肺气肿
患儿转院途中因剧烈咳嗽后，将异物咳出，治疗经过如下
诊疗经过：患儿入院后完善相关检查，白细胞：8.6x10^9/L，中性粒细胞 37.8%，淋巴细胞百分率 55.2%，CRP 正常，凝血功能正常，肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖未见异常，总 IgE 470IU/ml，肺炎支原体 IgM 阳性，给予「头孢西丁」抗感染治疗。并择期行纤维支气管检查如下
最后诊断：支气管异物
气管、支气管异物是严重危及儿童生命的急症，快速准确的诊断是降低并发症发生率及死亡率的重要前提。对于呛咳病史不明确，症状不典型的气管、支气管异物诊断难度较大，极易误诊造成病情延误。
1、病例分析：
从患儿病史、查体及辅助检查，考虑支气管炎，但细看，支气管炎在影像学表现并非这样简单。
我们在临床接诊病人的时候，往往很少去看片子，因为本身影像学基础不是很扎实，只看报告却忽略了我们本身自己对胸片及疾病的判断，故而出现误诊、漏诊。
从胸片来看，患儿的胸片双侧锁骨对称，椎体无歪斜，两侧胸廓略不对称，右肺透亮度稍高于左肺，提示有肺气肿表现。
2、支气管阻塞常见哪些位置？
异物停留的部位依异物的大小，形态和气流情况而不同
（1）较大的异物多停在喉或气管内；
（2）较小的异物则常进入支气管内；
（3）下叶支气管异物较上叶多见；
（4）由于右侧支气管分叉在解剖上管腔较粗，近于垂直，气流量及吸力较大，因此异物易进入右下支气管内。
3、支气管异物常见的病理改变有哪些？
（1）双向通气：异物较小或管状异物，气道黏膜反应轻微时，吸气与呼气气流均可以通过，远端不发生阻塞性改变。
（2）呼气性活瓣梗阻：吸气时气道增宽，气体可通过，呼气时气道变细，异物将气道完全阻塞，气流不能呼出，逐渐发生阻塞性肺气肿；
（3）吸气性活瓣梗阻：吸气时，气流将异物向下移动，阻塞气道，气体不能进入远端气道，呼气时异物上移，气体可呼出，逐渐发生肺不张；
（4）完全梗阻：异物将气道完全阻塞，引起肺不张，上述改变不仅仅取决于异物大小及所在位置，而且与气道黏膜的炎症有关。异物吸入 12～48 h 可发生较重的炎性改变。
4、支气管异物分期有哪些？
（1）异物进入期：患儿有呛咳、喉喘鸣、憋气、作呕和痉挛性呼吸困难等症状；
（2）无症状期：时间长短不一，与异物性质、感染成都有关，此时由于症状不典型易漏诊、误诊；
（3）症状再发期：异物刺激和感染引起炎症反应，分泌物增多，咳嗽加重，出现呼吸道炎症反应或高热反应；
（4）并发症期：表现为肺炎、肺不张、哮喘、支气管扩张、肺脓肿等。
5、误诊原因有哪些？
儿童气管异物的初步诊断主要依靠病史、胸部体检和 X 线检查，由于缺乏特异性，临床上常出现误诊和漏诊，尤其是呛咳病史不明显、临床症状不典型、胸片缺乏特异性征象的患儿，极易产生误诊。
（1）异物呛咳史是诊断气管、支气管异物的核心指标；
（2）植物性异物未透 x 线的异物，胸片及透视不能显示异物本身，只能通过异物堵塞一侧支气管产生阻塞性肺气肿、肺不张、纵隔摆动等间接征象进行判断；
（3）临床表现不典型，气管支气管异物临床表现多种多样。
6、总结
（1）一般体积较小的异物，在吸入时间较短的情况下不会明显影响到小儿的呼吸通气功能，而肺部病理则能够见到轻微变化；如果出现感染或植物性且刺激性较大的异物，则可见明显的肺部病理改变，管腔狭窄、粘连、外加黏膜水肿，可导致肺不张、气胸与支气管炎等并发症；
（2）在临床，应提高对小儿气管异物的认识，对于治疗效果不明显的喉炎、肺炎、支气管哮喘以及原因不明的气胸、纵隔皮下气肿应高度警惕呼吸道异物的存在，一定要追问有无异物呛咳史，患儿尤其在早期或轻度肺气肿，纵隔摆动不明显等，外加患儿年龄小，检查配合度低，对其呼吸气相无法有效把握有条件可行胸部 CT 及气管三维重建明确有无气道阻塞。
参考文献：
[1] 张军梅，沈蓓，郭智勇，多层螺旋 CT 对儿童气管异物诊断结果误差分析 [J]. 临床耳鼻喉头颈外科杂志，2014，28（15）：1158—1159
[2] 王亚芳，赵海涛，苏金柱，等．螺旋ＣＴ后处理技术在无明确异物吸入史的支气管异物诊断中的价值 [J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22（8）：433—434
[3] 赵拴来，张强军，螺旋 CT 多平面重建在小儿气管支气管异物的诊断价值 [J]，中国临床医生杂志，201524（6）：75-76
[4] 时磊，多层螺旋 CT 在小儿气管、支气管异物诊断种的应用价值分析 [J]. 现代医学影像学，2015，24（4）：639-640.
[5] 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组. 中国儿童气管支气管异物诊断与治疗专家共识 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,53( 5 ): 325-338.
