发热是最常见的一个症状，但是发热还是最难以捉摸的疑难杂症，这位患儿的发热 10 余天，原因究竟是什么？
病例分享：
2 个月新生儿，以发热 4 天为主症。患儿于入院前 4 天无明显诱因出现发热，体温最高 38.4℃，给予物理降温可降至正常，但又复升，无咳嗽、喘息，无呼吸困难，无抽搐，无呕吐、腹泻，就诊于当地医院，静点头孢类抗生素（具体剂量及药名不详）3 天，不见好转，家属为求进一步诊治就诊于我院门诊，相关检查提示白细胞、CRP 明显升高，遂收入我科。病程中，患儿一般状态及反应可，母乳喂养，奶量 110 ml/Q3 h，自行进乳良好，喂养耐受，尿便正常。
既往史：无；母孕史：母亲孕 20 周时发现甲状腺功能减低，口服左甲状腺素钠片治疗。
入院查体：体温 37.9℃，一般状态及反应可，皮肤红润，前囟平坦、无紧张，呼吸 38 次/分，三凹征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。血压 76/43 mmHg，心率 125 次/分，心音有力，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹外形正常，触之软，肝肋下 2.5 cm，脾肋下 1 cm，质软边锐，肠鸣音正常。四肢肌张力及原始反射正常。肢端暖，脉搏搏动可，CRT3s。
辅助检查：(我院门诊)CRP:118.23 mg/L；血常规：白细胞 17.09×10^9/L，中性粒细胞百分比：0.40，淋巴细胞百分比：0.44，单核细胞百分比：0.09，降钙素原定量检测 0.42ng/ml，尿常规：未见异常；胸片：双肺纹理增强。
入院后完善相关检查并分析病例：血常规：白细胞 14.82×10^9/L，中性粒细胞百分比 0.42，淋巴细胞百分比 0.44，红细胞 3.02×10^12/L，血红蛋白 84 g/L，血小板 732×10^9/L；梅毒螺旋体抗体阴性；脑脊液常规检查未见异常；血细胞形态：白细胞增多；血培养阴性；便常规正常。
TORCH 病毒核酸定量阴性；B 族链球菌病原检测阴性；解脲脲原体病原检测阴性；血病原微生物快检检测报告：拟杆菌属：检出序列 57；拟杆菌：检出序列：28；平常拟杆菌：21（注：拟杆菌属为正常菌群，可成为条件致病菌）。
心肌酶：CKMB 53.8U/L；肝功、肾功、血气分析正常。ANA 系列阴性；免疫五项：免疫球蛋白 G 3.31 g/L，免疫球蛋白 A 0.33 g/L，其余正常；血沉 55 mm/1 h；TBNK: 总 T 细胞（CD3+）78.6%，CD3+绝对计数 4684cells/ul，辅助/诱导 T 细胞（CD4+） 61.2%，CD4+绝对计数 3648cells/ul，毒性/抑制 T 细胞（CD8+）16.3%，CD4/CD8 3.75，B 淋巴细胞（CD19+）12.1%，其余正常。脑彩正常；心彩示卵圆孔未闭；静息状态下心功能未见异常；双肾及肠管彩超检查未见异常。阑尾及双肺彩超检查未见异常。
入院后给予哌拉西林他唑巴坦抗感染等对症支持治疗，住院期间仍有间断发热，入院第 5 天复查，血常规：白细胞 22.13×10^9/L，中性粒细胞百分比 0.43，淋巴细胞百分比 0.37，单核细胞百分比 0.15，红细胞 3.01×10^12/L，血红蛋白 84 g/L，血小板 992×10^9/L；CRP:109.00 mg/L。
分析发热原因：
1、感染性疾病，包括细菌、病毒、结核、寄生虫等，但患儿发热多为低热，血培养为阴性，常见相关病原检测阴性，血病原微生物检测可检出拟杆菌属序列，属正常菌群，暂未找到相关病原。
2、非感染性疾病：
1）自身免疫性疾病，患儿白细胞高、CRP 高、血沉快、血红蛋白低、血小板升高，不除外自身免疫性疾病，但 ANA 系列、免疫五项、TBNK 细胞亚群大致正常，且患儿为小婴儿，免疫系统发育尚不完善，患自身免疫性疾病可能性小，暂不支持。
2）肿瘤性疾病，患儿查体全身未见肿物，腹部彩超及胸片、脑彩等均未见占位性疾病，暂不支持。
3）血液系统疾病，患儿血常规未见明显血液系统疾病改变，未触及淋巴结肿大，且婴儿患血液系统疾病可能性小，暂不支持。
4) 免疫缺陷病，患儿无反复咳嗽、腹泻、皮肤、粘膜破溃感染等表现，免疫五项、TBNK 细胞亚群大致正常，且目前免疫系统发育尚不完善，暂不支持，必要时行基因检查。此外，还需注意川崎病，患儿白细胞高、CRP 高、血沉快、血小板升高，复合川崎病血象表现，但目前患儿未见典型皮疹，无杨梅舌，无指端脱皮等特异的临床表现，心彩未见冠状动脉扩张，需动态监测病情。
到目前为止，患儿已住院 6 天，间断发热 10 天，家属已经着急的焦头烂额，要求出院并前往北京某医院进一步诊治。那么，发热原因究竟是什么？经随访得知，该患儿发热原因是多发性大动脉炎，现已给予相应治疗。
什么是多发性大动脉炎？
多发性大动脉炎（TA）是一种主要累及主动脉及其分支的慢性非特异性大动脉炎症 ， 肺动脉和冠状动脉亦可受累。儿童期 TA 少见，婴儿期起病的 TA 更是罕见。
临床表现：TA 早期症状无特异性, 主要表现为发热、乏力、食欲减退、恶心、出汗、体重下降、肌痛、关节炎等症状, 随着疾病进展, 病变血管阻塞导致器官供血不足, 出现头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、偏瘫、失语、血管杂音、心肌缺血、高血压及肾脏病变等表现。该患儿２个月起病，主要表现为发热，白细胞升高，血小板、CRP、血沉明显升高，患儿年龄小，血压正常。
诊断标准：主动脉及其分支血管造影异常为必备条件, 同时符合以下任何 1 项即可确诊: (1) 脉搏减弱或消失; (2) 四肢血压差异常; (3) 闻及血管杂音; (4) 有高血压; (5) 出现急性期炎症反应, 包括红细胞沉降率>20 mm/h 或 CRP 升高。
治疗：TA 具体治疗原则如下: (1) 对于活动期 TA 患者予糖皮质激素和 (或) 免疫抑制剂治疗, 若病情难以控制且反复发作 (如高热、动脉阻塞症状加重) 者予甲泼尼龙及环磷酰胺双冲击治疗以控制病情活动, 延缓疾病进展。(2) 控制感染。 (3) 对症治疗: 对于高血压、心力衰竭患儿, 予扩张血管、强心、利尿等治疗。 (4) 处于慢性静止期且血管阻塞严重者可行外科手术治疗。
经过本次诊疗，有哪些经验教训？
分析本例于我院未诊断出的原因：1、儿童 TA 临床少见, 临床表现缺乏特异性, 接诊医师对其认识不足, 思维局限, 忽略细节, 应加强对儿童 TA 的认识与了解, 仔细查体, 包括血压监测，应测量四肢血压，认真听诊心脏杂音及血管杂音，完善医技检查, 拓展诊断思路, 若接诊反复发热，CRP、白细胞、血沉增高，降钙素原正常，且按常见病治疗病情无好转的患儿时, 要高度警惕 TA 的可能, 及时完善相关检查, 综合分析病情, 认真鉴别诊断, 提高早期诊断率, 减少误诊误治, 改善预后。
其实，发热是一个临床症状，很多疾病都会有发热表现，但是也不缺很多形形色色、奇奇怪怪的原因，比如有些捣蛋孩子为了不去上学，假装自己生病，在每次测量体温时将体温计摩擦产热，家长误以为发热到医院就诊。又比如，在孩子刚吃完奶，或者抱着他时测量体温，可能因为产热增加或者经热传导而至体温升高，但这种一般为低热，孩子精神状态都很好。
所以在发热的诊疗过程中，应该详细询问病史及细节，进行详细的体格检查，还需不断学习新知识，拓宽思维，这样才能避免漏诊、误诊。
参考文献：
[1] 张雅萍, 陈丹, 王昕. 多发性大动脉炎的临床诊断与治疗 [J]. 内蒙古民族大学学报 (自然科学版),2019,34(03):271-276.
[2] 黄浩, 陈瑜, 熊鹏, 袁义, 刘铜林. 儿童多发性大动脉炎误诊病例辨析 [J]. 临床误诊误治,2018,31(06):28-30.
[3] 吴学勤. 婴儿期起病的多发性大动脉炎 (Takayasu 动脉炎)1 例并文献复习 [A]. 浙江省医学会儿科学分会、江苏省医学会儿科学分会: 浙江省科学技术协会,2016:2.
