临床工作再忙,你也要做个有心人

2019-10-31 09:50 来源:丁香园 作者:张光成
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上一篇《仔细体检,你真的做到吗?5 个病例给我们的启示!》,许多站友给予了点赞。医疗工作关乎人的生死健康,尤其是门诊工作中,病人多,情况相对地复杂且是一人面对各种情况,要求我们更细心,勤思考。看看下面 5 个病例,或许能给我们些许启发。

病例 1

患儿男,5 月,农村奶奶带着,父母外地打工。因「发热 1 天就诊」。普通儿科门诊 Z 医师接诊,查体:神清,咽部稍红,余无异常。血象白细胞增高,中性粒百分比增高,CRP 增高。考虑为「上感」,给予头孢唑肟静滴。次日,患儿仍有热,诊断「上感」,再次静滴同样药物;第三日患儿仍然发热,挂 X 主任专家号,门诊病历清晰地写着诊断为「上感」,继续给予抗生素静滴;第四日患儿仍发热,挂 W 主任专家号,依然诊断为「上感」,继续抗生素静滴;第 5 日,患儿仍发热,复查血象白细胞、中性粒、CRP 依然增高,解开上衣,患儿右侧腋窝下可见一较大的脓肿,已有脓头、波动感明显。立即转儿外科处理。

经验教训:事后,院长很是愤怒:把患儿就诊的门诊病历、脓肿图片发在医生微信群里。患儿先后经历 3 个医师诊治,还有 2 个专家级别,发热多天都没有仔细查体,只是隔着衣服听诊。虽然疖肿早期在不宜切开情况下,也是应用抗生素,但病历上疖肿无一人描述,诊断都是「上感」啊。

遇到病情反复发生,治疗效果不佳的时候,我们就应当亲自、仔细地重新查体一遍,要多问:为什么治疗效果不佳?然后进一步寻找病因。

病例 2

患儿,男,3 岁。其母大学毕业,专业和医学有点关系。因「发热 3 天」入院。患儿在院外中药治疗了 3 天,效果不佳。血象白细胞 18.74X10^9/L,N:89.24%,CRP:102 mg/L。查体:无特殊。X 医师医嘱给予热毒宁、补液处理,没用抗生素。次日查房前,看新病人病历及检查。

问 X 医师:血象如此,为何不上抗生素?!

答:患儿母亲极为抵触使用抗生素,坚决不用!而且抵触相关检查!

查体有什么发现吗?

答:没有!胸片已经拍了无异常。

查房与患儿母亲沟通,再沟通,解释再解释,比喻再比喻,先前还能口如悬河,后来只剩口干舌燥,终于患儿母亲同意使用抗生素。查体:体表无红肿,肝肋下可触及,用手叩击下肝部,有叩击痛唉!再次触摸肝部,患儿深压肝部疼痛阳性、肝部叩击痛真的阳性。立即安排腹部肝胆 B 超,再次解释,家长同意,结果:肝部有脓肿。家属要求转上级医院。后来随访,患儿花费十余万元。其母后悔不已!

经验教训:对于这个病人,我们已做好了建议其转院的准备,因为血象如此高、家长的依从性又很差,留在手里就是个定时王炸。

临床工作中遇到感染证据明显,不仅要全面检查患儿体表,也要注意患儿深部器官病灶的可能;我们多数医生腹部的体检最常见是触诊和听诊了,即使叩诊也只是叩诊移动性浊音的有无。曾记得跟一位教授查房时,她反复告诉我,腹部体检一定要叩击,不仅要叩击移动性浊音,还要叩击肝脾。

有些原则的东西该坚持还是要坚持,无论治疗还是检查,遇到依从性差的一定要求其拒绝治疗的签字,并做好转院准备。为其负责,也要学会保护好自己。

病例 3

患儿,女,9 个月。发热、哭闹一天就诊。门诊医师查体:咽部稍充血,余无特殊。考虑为「上感」。因为血象高而给予头孢静滴。次日患儿仍有发热,较前降低,哭闹稍好转。查体:咽部稍红,余无特殊。听诊时习惯摸摸孩子的耳朵轻拉耳垂,孩子马上哭了,有躲避动作。立即检查右耳牵拉无异常反应,左耳不给牵拉,压耳屏哭闹。考虑可能中耳炎,建议五官科会诊,确诊。

经验教训:中耳炎是患儿上感较常见的并发症,虽然理论上大家都了解,但在实践过程中极易被忽视,尤其是不会说话的婴幼儿。常常在家长发现患耳流脓或不给触碰耳朵情况下才被发现。门诊遇到哭闹的孩子,不要忘了中耳炎。

病例 4

患儿,男,12 岁,某局领导公子。下午打篮球后,双膝双踝肿胀、双踝瘀斑。首诊成人骨科,年轻医师考虑外伤,嘱咐早期冰敷,后期活血化瘀。效果不显,次日肿胀加重。因与领导弟相识,故带来看看。内科医生一看就知所以然:过敏性紫癜。

临床教训:现在的规培和科室轮转真的很有必要,许多专科年轻医师只了解本专业的知识,其他科基本苍白,尤其儿科。一眼科主治医,夫妻带 7 岁有点感冒的儿子旅游,早上服了感冒药后,游玩了一上午,中午发现患儿体温 35.6 度,多次测量不到 37 度。紧张,千里之外打来电话,要不要回去?要不要回去?要不要回去?怎么办?问了精神、饮食、反应等情况后告之,可能孩子服了感冒药,加上游玩出汗较多导致体温不升,多喝点热水,上床休息,盖个薄被子,过一会儿再观察。2 小时后打来电话,孩子体温正常了。

病例 5

患儿,男,8 岁,农村娃。因「贫血、间断午后发热 1 月半」来诊。患儿话语不多,回答切题,就诊 4 次,两次外院专家、2 次本院专家门诊,因贫血(HB 85-87 g/l 徘徊)均考虑为「缺铁性贫血」,一直在服用铁剂。时有午后低热,热度不超过 38 度。问有无结核病史,已做 PPD 实验 2 次阴性,胸片无异常,患儿饮食正常,依从性很好,家属说孩子自己能够按时服药。多次本院、外院血常规检查显示缺铁性贫血,血色素始终上不来,其余无异常,浅表淋巴结无肿大,无头疼头晕,无腹痛黑便,无尿频尿急等,神经系统阴性。建议查个腹部 B 超,尤其腹膜后部位。家长同意,不久报告:腹膜后可见一肿块,考虑为神经母细胞瘤。遂建议其至苏州医科大学附属医院进一步诊治。后电话随访,确诊神经母细胞瘤。

经验教训:该患儿经历 4 次专家门诊,表面似乎病情不重。孩子依从性很好,按理说,加强了营养、口服足够量的铁剂,血色素应该早已升起来了。患儿无明显的感染征象,常有午后低热,检查基本不支持结核,体检也无明显阳性体征。为什么贫血不能纠正?肯定是我们没有查到病因!某些肿瘤性质的疾病常会以贫血现象出现在你面前,这就要求你仔细分析查找了。

1957 年 11 月时候,莫斯科大学,数千名中国留苏学生和实习生从四面八方来到这里,期盼伟人的接见。下午 6 时许,当党和国家领导人出现在莫斯科大学的大礼堂时,全场沸腾,欢声雷动。伟人高兴地走到讲台的前沿和两端,频频向大家招手致意。「世界是你们的,也是我们的,但是归根结底是你们的。你们青年人朝气蓬勃,正在兴旺时期,好像早晨八九点钟的太阳。希望寄托在你们身上。」在讲话中,伟人提出了「世界上怕就怕认真二字」的名言。谨以此我们共勉!

本文作者:滁州市第一人民医院儿童院区消化科 张光成

编辑: 王妍

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