上一篇《仔细体检，你真的做到吗？5 个病例给我们的启示！》，许多站友给予了点赞。医疗工作关乎人的生死健康，尤其是门诊工作中，病人多，情况相对地复杂且是一人面对各种情况，要求我们更细心，勤思考。看看下面 5 个病例，或许能给我们些许启发。
病例 1
患儿男，5 月，农村奶奶带着，父母外地打工。因「发热 1 天就诊」。普通儿科门诊 Z 医师接诊，查体：神清，咽部稍红，余无异常。血象白细胞增高，中性粒百分比增高，CRP 增高。考虑为「上感」，给予头孢唑肟静滴。次日，患儿仍有热，诊断「上感」，再次静滴同样药物；第三日患儿仍然发热，挂 X 主任专家号，门诊病历清晰地写着诊断为「上感」，继续给予抗生素静滴；第四日患儿仍发热，挂 W 主任专家号，依然诊断为「上感」，继续抗生素静滴；第 5 日，患儿仍发热，复查血象白细胞、中性粒、CRP 依然增高，解开上衣，患儿右侧腋窝下可见一较大的脓肿，已有脓头、波动感明显。立即转儿外科处理。
经验教训：事后，院长很是愤怒：把患儿就诊的门诊病历、脓肿图片发在医生微信群里。患儿先后经历 3 个医师诊治，还有 2 个专家级别，发热多天都没有仔细查体，只是隔着衣服听诊。虽然疖肿早期在不宜切开情况下，也是应用抗生素，但病历上疖肿无一人描述，诊断都是「上感」啊。
遇到病情反复发生，治疗效果不佳的时候，我们就应当亲自、仔细地重新查体一遍，要多问：为什么治疗效果不佳？然后进一步寻找病因。
病例 2
患儿，男，3 岁。其母大学毕业，专业和医学有点关系。因「发热 3 天」入院。患儿在院外中药治疗了 3 天，效果不佳。血象白细胞 18.74X10^9/L，N：89.24%，CRP：102 mg/L。查体：无特殊。X 医师医嘱给予热毒宁、补液处理，没用抗生素。次日查房前，看新病人病历及检查。
问 X 医师：血象如此，为何不上抗生素？！
答：患儿母亲极为抵触使用抗生素，坚决不用！而且抵触相关检查！
查体有什么发现吗？
答：没有！胸片已经拍了无异常。
查房与患儿母亲沟通，再沟通，解释再解释，比喻再比喻，先前还能口如悬河，后来只剩口干舌燥，终于患儿母亲同意使用抗生素。查体：体表无红肿，肝肋下可触及，用手叩击下肝部，有叩击痛唉！再次触摸肝部，患儿深压肝部疼痛阳性、肝部叩击痛真的阳性。立即安排腹部肝胆 B 超，再次解释，家长同意，结果：肝部有脓肿。家属要求转上级医院。后来随访，患儿花费十余万元。其母后悔不已！
经验教训：对于这个病人，我们已做好了建议其转院的准备，因为血象如此高、家长的依从性又很差，留在手里就是个定时王炸。
临床工作中遇到感染证据明显，不仅要全面检查患儿体表，也要注意患儿深部器官病灶的可能；我们多数医生腹部的体检最常见是触诊和听诊了，即使叩诊也只是叩诊移动性浊音的有无。曾记得跟一位教授查房时，她反复告诉我，腹部体检一定要叩击，不仅要叩击移动性浊音，还要叩击肝脾。
有些原则的东西该坚持还是要坚持，无论治疗还是检查，遇到依从性差的一定要求其拒绝治疗的签字，并做好转院准备。为其负责，也要学会保护好自己。
病例 3
患儿，女，9 个月。发热、哭闹一天就诊。门诊医师查体：咽部稍充血，余无特殊。考虑为「上感」。因为血象高而给予头孢静滴。次日患儿仍有发热，较前降低，哭闹稍好转。查体：咽部稍红，余无特殊。听诊时习惯摸摸孩子的耳朵轻拉耳垂，孩子马上哭了，有躲避动作。立即检查右耳牵拉无异常反应，左耳不给牵拉，压耳屏哭闹。考虑可能中耳炎，建议五官科会诊，确诊。
经验教训：中耳炎是患儿上感较常见的并发症，虽然理论上大家都了解，但在实践过程中极易被忽视，尤其是不会说话的婴幼儿。常常在家长发现患耳流脓或不给触碰耳朵情况下才被发现。门诊遇到哭闹的孩子，不要忘了中耳炎。
病例 4
患儿，男，12 岁，某局领导公子。下午打篮球后，双膝双踝肿胀、双踝瘀斑。首诊成人骨科，年轻医师考虑外伤，嘱咐早期冰敷，后期活血化瘀。效果不显，次日肿胀加重。因与领导弟相识，故带来看看。内科医生一看就知所以然：过敏性紫癜。
临床教训：现在的规培和科室轮转真的很有必要，许多专科年轻医师只了解本专业的知识，其他科基本苍白，尤其儿科。一眼科主治医，夫妻带 7 岁有点感冒的儿子旅游，早上服了感冒药后，游玩了一上午，中午发现患儿体温 35.6 度，多次测量不到 37 度。紧张，千里之外打来电话，要不要回去？要不要回去？要不要回去？怎么办？问了精神、饮食、反应等情况后告之，可能孩子服了感冒药，加上游玩出汗较多导致体温不升，多喝点热水，上床休息，盖个薄被子，过一会儿再观察。2 小时后打来电话，孩子体温正常了。
病例 5
患儿，男，8 岁，农村娃。因「贫血、间断午后发热 1 月半」来诊。患儿话语不多，回答切题，就诊 4 次，两次外院专家、2 次本院专家门诊，因贫血（HB 85-87 g/l 徘徊）均考虑为「缺铁性贫血」，一直在服用铁剂。时有午后低热，热度不超过 38 度。问有无结核病史，已做 PPD 实验 2 次阴性，胸片无异常，患儿饮食正常，依从性很好，家属说孩子自己能够按时服药。多次本院、外院血常规检查显示缺铁性贫血，血色素始终上不来，其余无异常，浅表淋巴结无肿大，无头疼头晕，无腹痛黑便，无尿频尿急等，神经系统阴性。建议查个腹部 B 超，尤其腹膜后部位。家长同意，不久报告：腹膜后可见一肿块，考虑为神经母细胞瘤。遂建议其至苏州医科大学附属医院进一步诊治。后电话随访，确诊神经母细胞瘤。
经验教训：该患儿经历 4 次专家门诊，表面似乎病情不重。孩子依从性很好，按理说，加强了营养、口服足够量的铁剂，血色素应该早已升起来了。患儿无明显的感染征象，常有午后低热，检查基本不支持结核，体检也无明显阳性体征。为什么贫血不能纠正？肯定是我们没有查到病因！某些肿瘤性质的疾病常会以贫血现象出现在你面前，这就要求你仔细分析查找了。
1957 年 11 月时候，莫斯科大学，数千名中国留苏学生和实习生从四面八方来到这里，期盼伟人的接见。下午 6 时许，当党和国家领导人出现在莫斯科大学的大礼堂时，全场沸腾，欢声雷动。伟人高兴地走到讲台的前沿和两端，频频向大家招手致意。「世界是你们的，也是我们的，但是归根结底是你们的。你们青年人朝气蓬勃，正在兴旺时期，好像早晨八九点钟的太阳。希望寄托在你们身上。」在讲话中，伟人提出了「世界上怕就怕认真二字」的名言。谨以此我们共勉！
本文作者：滁州市第一人民医院儿童院区消化科 张光成
