CK-MB达100是否心肌损伤?究竟如何判断心肌损伤?

2019-11-07 11:50 来源:丁香园 作者:张光成
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在儿科论坛中,有同仁发出的病例帖子中发现 CK-MB 高达一百多,询问是否为心肌损伤。关于心肌损伤的判定,确实值得我们进行进一步的探讨。

心肌损伤也称之为心肌损害。心肌损伤其实质就是指心肌细胞的水肿、变性、坏死,肌原纤维断裂、溶解,严重者病变甚至波及线粒体等细胞超微结构。

心肌细胞分二类:一类是普通的心肌细胞,具有兴奋性,收缩功能,也称为工作细胞,包括心房肌、心室肌;另一类为自律细胞,特殊分化的心肌细胞,组成了心脏的起搏传导系统,具有兴奋性、传导性和自律性,但不具有收缩功能,主要包括 P 细胞、浦肯野细胞等。所以不难理解严重的心肌损伤不仅可影响心肌的收缩功能,进而引发心功能不全和 (或) 心源性休克;也可因心脏起搏传导系统受累导致各种心律失常的发生。

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图示:我院急诊心肌酶谱检查组套。

心肌酶谱通常包括 AST、LDH、CK、和 CK-MB。

1. AST

AST 又称为谷草转氨酶(GOT),在肝脏、骨骼肌、心脏、肾脏中含量较多,脑、胰、肺等脏器组织中也含有 AST,红细胞中含的 AST 量约为血清中的 10 倍。因此人体内许多脏器组织受损后,尤其是肝病、肌病、溶血等都可导致 AST 升高,所以目前已不主张把 AST 作为心肌损伤标志物。

2. LDH

LDH 较广泛地存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾、肾、红细胞等组织细胞的胞浆和线粒体中。能引起各器官组织损伤的许多疾病都可导致 LDH 总活性的增高。LDH 有 5 种不同的同工酶:LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5。LDH 在组织中的分布特点是心、肾以 LDH1 为主,LDH2 次之;肺以 LDH3.LDH4 为主;骨骼肌以 LDH5 为主;肝以 LDH5 为主,LDH4 次之。由于 LDH 同工酶具有较高的组织特异性,不同组织含有各异的 LDH 同工酶形式,故通过检测 LDH 同工酶可帮助临床医生进一步推断病变部位。一般认为 LDH1 ≥ 40%,LDH1/LDH2>1.0 则提示存在心肌损伤。

3. CK 和 CK-MB

CK 又称为磷酸肌酸激酶(CPK),主要存在于需要大量能量供应的组织中,如骨骼肌、心肌、脑及肾曲小管等。CK 有三种同工酶:CK-BB、CK-MB、CK-MM。骨骼肌中主要含 CK-MM,占 98%~99%,心肌中 CK 的 80% 为 CK-MM,15%~25% 为 CK-MB,也有人认为心肌中的 CK-MB 含量可达总 CK 的 25%~40%。脑、胃肠、肺、膀胱、前列腺、子宫、甲状腺等器官组织主要含 CK-BB。就 CK-MB 而言,它主要分布在心肌内,在骨骼肌和脑中也有少量,仅占 CK 的 1%~2%。3 种 CK 同工酶有不同的组织分布,检测同工酶可以帮助判定病变部位。

CK-MB 的检测方法目前以免疫抑制法为主 (该法检测 CK-MB 活性应<25 U/L)。上个世纪 50 年代起就开始将其作为心肌损伤的标记物。虽然后来出现了特异性和敏感性更高心肌损伤标记物 cTnI 和 cTnT,但是 CK-MB 的检测手段要求相对要低,耗时少,更容易实现,所以即便在今天 CK-MB 仍然是一个十分重要的标记物。

在临床上,通常认为 CK-MB 高于正常上限两倍(我院简单分析时,以 2 倍值以上即大于 50U/L),提示心肌损伤的可能性较大。但是随着对不同系统疾病认识的不断深入,发现这一经验性的标准往往会导致明显的误诊或漏诊。虽然说反复测定 CK-MB 观察其动态变化,可以增加诊断的准确性,但是对患者入院时第一份心肌酶谱的判读需要相当谨慎,尤其在症状不典型的情况下,第一份心肌酶谱的结果可能会影响医生的诊疗判断。CK-MB 值越高,心肌损伤的可能性越大是对的,但是这种说法似乎笼统了,对临床诊断缺乏具体的指导意义。

有人提出以 CK-MB/CK 高于 5% 或 CK-MB 质量/CK 活性高于 2.5% 为诊断分界点 [1]。这种从比例上来考虑是基于 CK-MB 在不同组织分布比例不同这一事实。

有学者提出即使 CK-MB、CK 均升高,但其比值一般不超过 30%,如果高于这一比例,应当考虑检测有误或巨磷酸肌酸血症、溶血、CKBB 释放入血等因素干扰的可能 [2]。

通常 CK-MB 活性 (U/L)/CK 比值<4%,CK-MB 质量 (μg/L)/CK(U/L) 比值<5%,若比值在 6%~25% 之间,CK-MB 增高多考虑为心肌损伤所致 [3]。

儿科临床上有时会看到 CK 和 CK-MB 检测值都明显增高的病例,除见于重症心肌炎、缺血性心肌病变等疾病外,更多见于进行性肌营养不良、感染后良性肌炎、运动性横纹肌溶解症等肌肉病变,此时 CK-MB 及 CK-MB/CK 比值可明显升高 (>5%),但并不表明心肌损伤,心电图、心脏超声检查往往正常,对这些病例不应按心肌损伤处理。(如儿科讨论版块中网友提供的 CK 值达到几万,CK-MB 达数百。)

当 CK 检测值> 450 U/L 时可诊断为高肌酸激酶血症;

CK > 10 000 U/L,甚至>100 000 U/L,若能除外心肌和骨骼肌病变,且持续 3 个月以上时可考虑是否为特发性高肌酸激酶血症。

4. 近年来心肌损伤的标志物--- cTnT 和 cTnI

Tn 是存在于骨骼肌和心肌细胞中的一组与横纹肌收缩有关的调节蛋白。心肌 Tn(cTn) 与骨骼肌 Tn(sTn) 具有独立的抗原表位,之间几乎没有免疫交叉反应,特异性很高。

① cTnT

其在心肌细胞内约 6%~8% 以游离形式存在于细胞浆中并为可溶性,另 80%~94% 则以结合形式存在于肌原纤维上。在心肌细胞膜完整情况下,胞浆中的 cTnT 很难逸出,故在血清中 cTnT 含量很少,一般低于 0.1 μg/L,几乎测不到。

当发生心肌损伤时,因细胞膜通透性增加或受破坏,胞浆中呈游离形式的 cTnT 首先释放入血,血清 cTnT 呈迅速而短暂性升高。如果损伤严重发生心肌细胞坏死时,以结合形式存在的 cTnT 从肌原纤维上分解下来并不断释放入血,导致血清 cTnT 持续性升高。

有研究表明发生轻微心肌损伤时,检测血清 cTnT 多明显升高,而 CK-MB 活性仍处于正常范围内,提示检测血清 cTnT 对发现心肌微小损伤的敏感性高于 CK-MB。

如前所述,cTnT 与骨骼肌中的 TnT 几乎没有免疫交叉反应,而心肌中的 CK-MB 与骨骼肌中的 CM-MB 有 12% 同源性,存在一定的免疫交叉反应,即血清 CK-MB 增高对判断心肌损伤可有假阳性,因此 cTnT 的特异性高于 CK-MB。

② cTnI 和 cTnT 一样都是 cTn 的一个亚单位,有自己独立的基因编码。cTnI 中约有 40% 氨基酸的排序与骨骼肌的 sTnI 不一致,因此 cTnI 也是为心肌所特有,仅存在于心室肌和心房肌中。

cTnI 在心肌内存在的方式与 cTnT 相似,约有 3%~6% 以游离形式存在于胞浆中,其余部分则以结合方式存在于肌原纤维上。正常人血清中 cTnI 含量很少,发生心肌损伤时,心肌中 cTnI 的释放入血过程类似于 cTnT。

有几点注意事项:

① 目前国内各家医院或不同的实验室检测心肌酶谱所用的仪器、试剂、检查方法不完全相同,因此正常参考值也各异。

② 在临床工作中有时遇到 CK-MB 化验值明显升高,CK-MB/CK 比值>25%,即 CK-MB 活性大于 CK 总活性,此时应判定为假阳性。导致 CK-MB 假阳性的原因除实验室的质控出现问题发生干扰外,更主要的是被检测的血清中 CK-BB 含量增加或存在巨 CK 血症等,进而造成测算中的错误。

③ 与 CK-MB 相比,cTnI、cTnT 在心肌中含量较多,相对分子质量偏小。心肌损伤后易在血清中测出,故较敏感,有利于检测出微小损伤,其特异性也高于 CK-MB。

参考文献

[1]  Zimmerman J,Fromm R,Meyer D,et al. Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction. Circulation ,1999,99:1671-1677.

[2] Wolf PL. Common causes of false-positive CK-MB test for acute myocardial infarction . Clin Lab Med,1986:,6:577-581.

[3] 张乾忠 祝华. 儿童心肌损伤及心肌炎诊治中的几个临床热点问题. 中国小儿急救医学, 2018,25(9) : 641-646.

编辑: 王妍

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