在儿科论坛中，有同仁发出的病例帖子中发现 CK-MB 高达一百多，询问是否为心肌损伤。关于心肌损伤的判定，确实值得我们进行进一步的探讨。
心肌损伤也称之为心肌损害。心肌损伤其实质就是指心肌细胞的水肿、变性、坏死，肌原纤维断裂、溶解，严重者病变甚至波及线粒体等细胞超微结构。
心肌细胞分二类：一类是普通的心肌细胞，具有兴奋性，收缩功能，也称为工作细胞，包括心房肌、心室肌；另一类为自律细胞，特殊分化的心肌细胞，组成了心脏的起搏传导系统，具有兴奋性、传导性和自律性，但不具有收缩功能，主要包括 P 细胞、浦肯野细胞等。所以不难理解严重的心肌损伤不仅可影响心肌的收缩功能，进而引发心功能不全和 (或) 心源性休克；也可因心脏起搏传导系统受累导致各种心律失常的发生。
图示：我院急诊心肌酶谱检查组套。
心肌酶谱通常包括 AST、LDH、CK、和 CK-MB。
1. AST
AST 又称为谷草转氨酶（GOT），在肝脏、骨骼肌、心脏、肾脏中含量较多，脑、胰、肺等脏器组织中也含有 AST，红细胞中含的 AST 量约为血清中的 10 倍。因此人体内许多脏器组织受损后，尤其是肝病、肌病、溶血等都可导致 AST 升高，所以目前已不主张把 AST 作为心肌损伤标志物。
2. LDH
LDH 较广泛地存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾、肾、红细胞等组织细胞的胞浆和线粒体中。能引起各器官组织损伤的许多疾病都可导致 LDH 总活性的增高。LDH 有 5 种不同的同工酶：LDH1、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5。LDH 在组织中的分布特点是心、肾以 LDH1 为主，LDH2 次之；肺以 LDH3.LDH4 为主；骨骼肌以 LDH5 为主；肝以 LDH5 为主，LDH4 次之。由于 LDH 同工酶具有较高的组织特异性，不同组织含有各异的 LDH 同工酶形式，故通过检测 LDH 同工酶可帮助临床医生进一步推断病变部位。一般认为 LDH1 ≥ 40%，LDH1/LDH2>1.0 则提示存在心肌损伤。
3. CK 和 CK-MB
CK 又称为磷酸肌酸激酶（CPK），主要存在于需要大量能量供应的组织中，如骨骼肌、心肌、脑及肾曲小管等。CK 有三种同工酶：CK-BB、CK-MB、CK-MM。骨骼肌中主要含 CK-MM，占 98%～99%，心肌中 CK 的 80% 为 CK-MM，15%～25% 为 CK-MB，也有人认为心肌中的 CK-MB 含量可达总 CK 的 25%～40%。脑、胃肠、肺、膀胱、前列腺、子宫、甲状腺等器官组织主要含 CK-BB。就 CK-MB 而言，它主要分布在心肌内，在骨骼肌和脑中也有少量，仅占 CK 的 1%～2%。3 种 CK 同工酶有不同的组织分布，检测同工酶可以帮助判定病变部位。
CK-MB 的检测方法目前以免疫抑制法为主 (该法检测 CK-MB 活性应<25 U/L)。上个世纪 50 年代起就开始将其作为心肌损伤的标记物。虽然后来出现了特异性和敏感性更高心肌损伤标记物 cTnI 和 cTnT，但是 CK-MB 的检测手段要求相对要低，耗时少，更容易实现，所以即便在今天 CK-MB 仍然是一个十分重要的标记物。
在临床上，通常认为 CK-MB 高于正常上限两倍（我院简单分析时，以 2 倍值以上即大于 50U/L），提示心肌损伤的可能性较大。但是随着对不同系统疾病认识的不断深入，发现这一经验性的标准往往会导致明显的误诊或漏诊。虽然说反复测定 CK-MB 观察其动态变化，可以增加诊断的准确性，但是对患者入院时第一份心肌酶谱的判读需要相当谨慎，尤其在症状不典型的情况下，第一份心肌酶谱的结果可能会影响医生的诊疗判断。CK-MB 值越高，心肌损伤的可能性越大是对的，但是这种说法似乎笼统了，对临床诊断缺乏具体的指导意义。
有人提出以 CK-MB/CK 高于 5% 或 CK-MB 质量/CK 活性高于 2．5% 为诊断分界点 [1]。这种从比例上来考虑是基于 CK-MB 在不同组织分布比例不同这一事实。
有学者提出即使 CK-MB、CK 均升高，但其比值一般不超过 30%，如果高于这一比例，应当考虑检测有误或巨磷酸肌酸血症、溶血、CKBB 释放入血等因素干扰的可能 [2]。
通常 CK-MB 活性 (U/L)/CK 比值<4%，CK-MB 质量 (μg/L)/CK(U/L) 比值<5%，若比值在 6%～25% 之间，CK-MB 增高多考虑为心肌损伤所致 [3]。
儿科临床上有时会看到 CK 和 CK-MB 检测值都明显增高的病例，除见于重症心肌炎、缺血性心肌病变等疾病外，更多见于进行性肌营养不良、感染后良性肌炎、运动性横纹肌溶解症等肌肉病变，此时 CK-MB 及 CK-MB/CK 比值可明显升高 (>5%)，但并不表明心肌损伤，心电图、心脏超声检查往往正常，对这些病例不应按心肌损伤处理。（如儿科讨论版块中网友提供的 CK 值达到几万，CK-MB 达数百。）
当 CK 检测值> 450 U/L 时可诊断为高肌酸激酶血症；
CK > 10 000 U/L，甚至>100 000 U/L，若能除外心肌和骨骼肌病变，且持续 3 个月以上时可考虑是否为特发性高肌酸激酶血症。
4. 近年来心肌损伤的标志物--- cTnT 和 cTnI
Tn 是存在于骨骼肌和心肌细胞中的一组与横纹肌收缩有关的调节蛋白。心肌 Tn(cTn) 与骨骼肌 Tn(sTn) 具有独立的抗原表位，之间几乎没有免疫交叉反应，特异性很高。
① cTnT
其在心肌细胞内约 6%～8% 以游离形式存在于细胞浆中并为可溶性，另 80%～94% 则以结合形式存在于肌原纤维上。在心肌细胞膜完整情况下，胞浆中的 cTnT 很难逸出，故在血清中 cTnT 含量很少，一般低于 0.1 μg/L，几乎测不到。
当发生心肌损伤时，因细胞膜通透性增加或受破坏，胞浆中呈游离形式的 cTnT 首先释放入血，血清 cTnT 呈迅速而短暂性升高。如果损伤严重发生心肌细胞坏死时，以结合形式存在的 cTnT 从肌原纤维上分解下来并不断释放入血，导致血清 cTnT 持续性升高。
有研究表明发生轻微心肌损伤时，检测血清 cTnT 多明显升高，而 CK-MB 活性仍处于正常范围内，提示检测血清 cTnT 对发现心肌微小损伤的敏感性高于 CK-MB。
如前所述，cTnT 与骨骼肌中的 TnT 几乎没有免疫交叉反应，而心肌中的 CK-MB 与骨骼肌中的 CM-MB 有 12% 同源性，存在一定的免疫交叉反应，即血清 CK-MB 增高对判断心肌损伤可有假阳性，因此 cTnT 的特异性高于 CK-MB。
② cTnI 和 cTnT 一样都是 cTn 的一个亚单位，有自己独立的基因编码。cTnI 中约有 40% 氨基酸的排序与骨骼肌的 sTnI 不一致，因此 cTnI 也是为心肌所特有，仅存在于心室肌和心房肌中。
cTnI 在心肌内存在的方式与 cTnT 相似，约有 3%～6% 以游离形式存在于胞浆中，其余部分则以结合方式存在于肌原纤维上。正常人血清中 cTnI 含量很少，发生心肌损伤时，心肌中 cTnI 的释放入血过程类似于 cTnT。
有几点注意事项：
① 目前国内各家医院或不同的实验室检测心肌酶谱所用的仪器、试剂、检查方法不完全相同，因此正常参考值也各异。
② 在临床工作中有时遇到 CK-MB 化验值明显升高，CK-MB/CK 比值>25%，即 CK-MB 活性大于 CK 总活性，此时应判定为假阳性。导致 CK-MB 假阳性的原因除实验室的质控出现问题发生干扰外，更主要的是被检测的血清中 CK-BB 含量增加或存在巨 CK 血症等，进而造成测算中的错误。
③ 与 CK-MB 相比，cTnI、cTnT 在心肌中含量较多，相对分子质量偏小。心肌损伤后易在血清中测出，故较敏感，有利于检测出微小损伤，其特异性也高于 CK-MB。
参考文献
[1] Zimmerman J，Fromm R，Meyer D，et al. Diagnostic marker cooperative study for the diagnosis of myocardial infarction. Circulation ，1999，99：1671-1677.
[2] Wolf PL. Common causes of false-positive CK-MB test for acute myocardial infarction . Clin Lab Med，1986:，6：577-581.
[3] 张乾忠 祝华. 儿童心肌损伤及心肌炎诊治中的几个临床热点问题. 中国小儿急救医学， 2018，25(9) : 641-646.
