5 个要点及早识别难治性肺炎支原体肺炎

2019-11-18 11:14 来源:丁香园 作者:张光成
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肺炎是全世界儿童因感染导致死亡的主要原因,根据世界卫生组织的数据,2017 年肺炎估计造成约 80 万 5 岁以下儿童死亡,占 5 岁以下儿童死亡人数的 15%。

为提高公众对肺炎的认识,从 2009 年开始,每年的 11 月 12 日被定为世界肺炎日。

在儿童肺炎中,肺炎支原体(MP)是我们不可忽视的病原体,可占儿童社区获得性肺炎(Community-Acquired Pneumonia, CAP)的 10%~30%。

值得注意的是,儿童肺炎支原体肺炎(Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia,MPP)的临床表现和转归的差异很大。部分患者应用大环内酯类抗生素 1 周或以上,仍表现发热,临床症状和影像学表现继续加重,这类患者定义为难治性肺炎支原体肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)。

RMPP 的严重性

若对 RMPP 早期判别不足,延误治疗时机,易导致重症肺炎,甚至遗留支气管扩张、肺不张等后遗症。

在临床中,及早识别难治性肺炎支原体肺炎,适时采取措施,可以给患儿带来更好的预后,同时也减少医疗纠纷的可能。

及早诊断 RMPP 的要点

1. 症状体征不平衡

有些患儿表现为高热持续不退,发热时间>1 周,咳嗽症状严重,但听诊肺部啰音不明显,且胸片示肺内炎症不重;

部分患儿则呈现表现为高热消退较快,咳嗽不剧烈或仅轻咳,精神状况良好,但胸片示肺内炎症变重,可见大片实变影,听诊可闻及明显啰音。

2. 化验检查特点

MPP 患儿出现中性粒细胞百分比 >64.6%、PLT 计数>400×109/L、C 反应蛋白(CRP)>19.5 mg/L、降钙素原(PCT)>0.13ng/ml、LDH >1474.5IU/L、IL-6 I>20.65pg/ml、IL-10>15.25pg/ml 时,应警惕该 MPP 可能为 RMPP。

肺炎支原体肺炎患儿继发血小板升高(PLT 计数>400×109/L)患儿,在 MPP 重症发展早期预测中的价值,体现出较高的敏感性。

而 CRP 是可以明确预测大环内酯类抗生素效果的预测指标,CRP 最佳界限值 40.7 mg/L(如超过界限值,大环内酯类抗生素治疗效果差)。

3. 影像学检查特点

影像学表现为大片实变影。CT 显示肺部高密度均匀一致实变阴影,伴或不伴有胸腔积液,尤其是病变位于右上肺者,发生后遗症的概率较大。

总结,我们可以把发生 RMPP 及后遗症的危险因素总结为 5 点

  1. 发生时间持续一周以上者;

  2. CRP 升高明显者;

  3. 胸片显示有大片实变影者;

  4. 合并有胸腔积液或较重的肺外损害者;

  5. 血小板继发升高较明显者。

在临床当中,遇到有以上特点的肺炎患儿,应该警惕其成为 RMPP 或遗留有后遗症的可能,需要及时、明确的和患儿家属进行充分沟通。让患儿家长对病情有明确的预期,以免出现「为什么别人好了,我家孩子还不好」这样的疑惑。

RMPP 的治疗要点

早期合理使用大环内酯类抗生素

支原体感染患儿首选大环内酯类药物,RMPP 患儿对常规使用的大环内酯类抗生素产生耐药和病情较重,常需联合用药。近年来临床上应用大环内酷类药物联合利福平治疗 RMPP 并不少见。

此外,四环素类抗菌药物包括多西环素、米诺环素(美满霉素)、替加环素等,因可能使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应,可应用于 8 岁以上患儿。

及时用糖皮质激素

对于 RMPP 患儿,及时使用糖皮质激素,可迅速缓解临床症状,缩短发热天数,明显降低 CRP、LDH 水平。多数患儿予常规剂量、短期(3~5 天)后达到满意的效果。

早期进行纤维支气管镜镜下灌洗

纤维支气管镜通过局部灌洗通畅呼吸道,清除下呼吸道分泌物与痰栓,对 RMPP 诊治有一定帮助,尤其是痰液堵塞合并肺不张或持续性肺不张患儿,可以使 RMPP 的影像学大片状阴影迅速吸收。

及早处理合并感染

RMPP 患儿一旦出现典型的细菌感染征象,如血白细胞、CRP 急剧升高,出现坏死性肺炎、肺脓肿、液气胸时,应考虑混合感染可能,可采取经验性抗菌治疗或根据化验结果针对病原治疗。

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编辑: 张菁媛

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