出生便是「黄」种人——杨彩云主任解读新生儿黄疸

2019-11-13 11:47 来源:丁香园 作者:
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俗话说「十个宝宝九个黄」,黄疸作为生而为人第一站最容易见到的难题,见于 50% 以上足月儿、80% 以上早产儿,占住院新生儿的 20%~40%,可谓牵动着无数父母的心。

本次课程,丁香园邀请到了首都医科大学附属儿童医院新生儿中心的杨彩云主任,带你了解新生儿黄疸的特点,解决新生儿黄疸带来的诸多困扰。

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新生儿黄疸的特点

黄疸是常见症状与体征,由于胆红素代谢障碍,沉积在巩膜、黏膜、皮肤及其他组织上形成黄染。成人胆红素>34.2μmol/L 时可见到黄疸,而新生儿由于皮肤毛细血管丰富,在>85.5μmol/L 时可见。

新生儿黄疸既可是生理现象,也可能是多种疾病的表现,严重者可能会发生胆红素脑病,甚至危及生命。

新生儿黄疸的特殊性与胆红素代谢密切相关,主要是以下四个方面。

1. 由于一系列生理原因,包括胎儿低氧造成促红细胞生成素增加,红细胞寿命偏短,胎儿造血停止使旁路血红素生成增加等,新生儿胆红素来源增加,每天产生的胆红素量为成人 2-3 倍。

2. 早产儿胎龄越小,白蛋白含量越低,联结胆红素越少,加之新生儿出生后常有轻重不等的酸中毒,可减少胆红素与白蛋白联结,因此新生儿常有联结胆红素不足,胆红素运送能力差的问题。

3. 新生儿肝细胞配体蛋白缺乏,只占成人的 5%-20%,肝细胞对胆红素摄取能力不足,葡萄糖醛酸转移酶含量低,活性差,形成结合胆红素功能缺陷,以及暂时性胆汁淤积,胆红素排泄能力较差。

4. 新生儿肠道菌群未建立,不能将结合胆红素还原成尿胆素原,会使游离胆红素产生和吸收增加。新生儿肠壁有较多的β-葡萄糖醛酸苷酶,可将结合胆红素水解为游离胆红素。胎粪排出延迟,也会使肠肝循环明显增加。

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图 1 胆红素正常代谢及新生儿胆红素代谢的特点


新生儿黄疸的诊断

新生儿黄疸的诊治目的是防止重度高胆红素血症及胆红素脑病的出现,同时防止过度治疗,因此,干预治疗前首先要确定黄疸的性质,做好诊断工作。

生理性黄疸是由于新生儿胆红素代谢的特点形成,一般不伴有其他不良症状,胆红素增高以间胆为主,足月儿在出生后 2-3 天出现,4-5 天达到高峰,7-10 天可自行消退,早产儿则在出生后 3-5 天出现,5-7 天达到高峰,3-4 周可自行消退。临床上除外病理因素后,可诊断为生理性黄疸。

而如果下述 5 点符合任意一项,便可诊断为病理性黄疸。

1. 黄疸在生后 24 小时内出现;

2. 黄疸程度重(足月儿>220.6µmol//L,早产儿>256µmol/L),或每日上升>85µmol/L;

3. 黄疸持续时间长(足月儿>2 周,早产儿>4 周);

4. 黄疸退而复现;

5. 血清结合胆红素>26µmol/L。上述 5 点符合任意一项,便可诊断为病理性黄疸。

诊断为病理性黄疸,还需要进一步分类,从发病机制可分为肝前性、肝细胞性、肝后性黄疸,从胆红素构成可分为高未结合胆红素血症、高结合胆红素血症、混合高胆红素血症。对此,病史询问、查体、辅助检查等均不可忽视。

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图 2 新生儿黄疸诊断流程图


新生儿黄疸的治疗

对于新生儿黄疸的治疗需要从一般治疗、病因治疗、对症治疗三方面考虑。

一般治疗上,应注意保暖,尤其是对于早产、低体重儿。饮食上提早喂养、保证热卡,促进胎便排出。同时纠正酸中毒、低血糖及脱水等,避免应用与白蛋白及配体蛋白竞争结合的药物,如头孢曲松等。

病因治疗上,需要针对病因控制感染、抑制溶血、纠正低氧等。

对症治疗上,有光疗、换血,以及药物治疗。

光疗是最常见、最安全的首选治疗,可以使异构化转化为光红素及水溶性胆红素异构体,以尿液或胆汁的形式排出体外。

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图 3 光疗治疗新生儿黄疸的要点

换血疗法可以迅速降低胆红素预防胆红素脑病,换掉抗红细胞抗体及致敏红细胞,纠正贫血,但是需要严格把握指征。

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图 4 换血疗法治疗新生儿黄疸的指征

药物常作为辅助治疗,如白蛋白可结合过多游离胆红素,加速胆红素转运,丙种球蛋白可通过阻断血红细胞上的抗体受体来抑制溶血,苯巴比妥可以增加胆红素的结合和排泄等,但是大部分药物为新生儿黄疸非常规药物,临床应用少,且研究数据有限。

益生菌作为新生儿黄疸重要辅助药物,可促进新生儿肠道正常菌群的定植过程,降低肠道β-葡萄糖醛酸苷酶活性,降低肠道 PH 值,促进肠蠕动,从而提高有效率、降低血清总胆红素值、缩短黄疸持续时间、缩短光疗时间及住院时间。

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图 5 益生菌治疗新生儿黄疸的机制


小结

黄疸作为新生儿常见疾病,要注意鉴别生理性以及病理性黄疸,避免过度诊治,对于病理性黄疸,则需要充分治疗,防止重度高胆红素血症及胆红素脑病,以及长期神经系统后遗症或核黄疸的出现。针对新生儿肠道菌群不完全的新生儿黄疸重要机制,在正规、综合的治疗基础上,辅助用药可帮助可有效提高治疗效果。

编辑: 刘明

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