肺炎支原体（Mycoplasma pneumonia，Mp）是一种临床常见的病原微生物，是儿童呼吸道感染的重要病原之一, 在各个年龄组均可致病。Mp 是儿童社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的重要病原体，可占儿童 CAP 的 10%～30%[1]，Mp 流行时所占比例甚至会进一步增加 [2]。目前认为，Mp 的致病机制是通过黏附及细胞毒效应对呼吸道上皮造成直接损伤，部分病例可能会通过免疫机制引起重症肺炎及其他系统损伤。
病例呈现
住院经过: 患儿 5 岁，女，以「咳嗽 7 天」为主诉入院。
入院时查体：体温：36.5℃，脉搏：110 次/分，呼吸：23 次/分，神志清楚，精神一般，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，全身无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未及肿大，面色无发绀，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音对称，双肺可闻及少许中湿啰音，心率 110 次/分，律齐，心音有カ，心前区未闻及明显杂音，腹软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及。肠鸣音正常，四肢未稍温，毛细血管充盈时间小于 3 秒，四肢肌力肌张力对称正常。手足、臀部未见疱疹。
辅助检査:
2019-11-07 门诊检测血常规：白细胞计数 14.4×10^9/L，中性粒细胞百分比 34.1%，血红蛋白 139 g/L，血小板计数 379×10^9/L，C-反应蛋白 4.2 mg/L。胸片提示：右侧肺炎。
2019-11-08 入院后检测血常规：白细胞计数 9.49x10^9/L，血小板计数 419x10^9/L，中性粒细胞百分比 45.700%，血红蛋自 132 g/L，C-反应蛋白 3.10 mg/L。生化全套：大致正常。
病原学检测：血培养：未见细菌生长。呼吸道病原体 IgM 九联检: 均阴性。肺炎支原体总抗体 1:40（阴性）。13 种呼吸道病原体多重检测（ResP13，宁波海尔施基因科技）：肺炎支原体-DNA 阳性，余阴性。
诊疗经过：
患儿因反复咳嗽 7 天来我院就诊，查体可见肺部湿罗音，门诊考虑社区获得性肺炎，予以头孢噻肟治疗。收治入院后完善相关检查，血常规提示白细胞升高，胸片显示右侧肺炎，肺炎支原体抗体检测为阴性（肺炎支原体抗体 1：40，≥ 1：160 为阳性），13 种呼吸道病原体多重检测（ResP13）提示肺炎支原体阳性，最终临床诊断考虑为肺炎支原体导致的支气管肺炎，调整抗生素为阿奇霉素，同时予以祛痰雾化、补液等对症支持治疗。治疗后患儿症状逐渐好转，查体肺部啰音消失，复查胸片提示：肺炎吸收消散期，复查血常规白细胞、CRP 恢复正常范围，复查肺炎支原体总抗体明显增高（1:1280），符合肺炎支原体感染诊断。患儿病情好转后予以办理出院，医嘱继续服用阿奇霉素至足疗程。
病例解读
分子诊断与血清学联合诊断已经逐渐成为的 Mp 感染诊断的主要策略 [3]。血清学检测是以往 Mp 诊断的主要方法，主要包括 IgG 和 IgM 两种，通常在感染后 1 周可以测到肺炎支原体抗体，3-6 周抗体滴度达到高峰，然后开始下降，因此在急性期检测时灵敏度存在缺陷，同时有一定的滞后性，不能用来评估抗感染治疗效果。急性期 IgG 抗体的阳性率小于 50%，恢复期 IgG 抗体阳性率可以达到 82%。在儿童患者中，急性期 IgM 抗体的敏感性仅为 31.8%，但利用急性期和恢复期双份血清检测时，IgM 抗体的敏感性可以增加到 88.6%[4]。单独一次的血清学检测存在漏诊的风险，恢复期与急性期相比抗体滴度升高 4 倍或以上有诊断意义。
随着技术的发展，分子诊断技术在 Mp 诊断上的应用也越来越多。与血清学检测相比较，分子诊断有检测速度快，灵敏性、特异性更高，可同时检测更多病原等优点。多种检测方法联合应用可以提高检测的敏感性及特异性，但当出现不同检测结果不符时，需要进一步联系临床，根据病人的临床症状结合实验室检测结果，做出正确的诊断。
本病例即为血清学检测与分子诊断联合诊断 Mp 感染的典型病例，该病例血清学检测表现为典型的急性期 Mp 抗体检测阴性，但在恢复期抗体滴度明显增高（32 倍），而基于核酸检测的、可对 11 种常见呼吸道病原进行筛查的分子诊断方法 ResP13 在急性期就已经检测出 Mp 阳性，结合患儿临床表现和血常规、胸片，即可诊断肺炎支原体导致的支气管肺炎，而后续复查的血清学检测也进一步验证了诊断的正确性。
表 1：肺炎支原体感染时病原学与血清学联合诊断时解读方法
病例来源：福建省福州儿童医院呼吸内科刘婷
参考文献：
[1] 柯莉芹, 王凤美, 李银洁, 罗运春. 儿童肺炎支原体肺炎流行病学特征 [J]. 中国当代儿科杂志,2013,15(01):33-36.
[2] Chiang WC, Teoh OH, Chong CY, Goh A, Tang JP, ChayOM.Epidemiology, clinical characteristics and antimicrobial resistancepatterns of community-acquired pneumonia in 1702 hospitalizedchildren in Singapore[J].Respirology, 2007, 12 (2) :254-261.
[3] 中华医学会儿科学分会临床检验学组. 儿童肺炎支原体呼吸道感染实验室诊断中国专家共识 [J]. 中华检验医学杂志, 2019, 42(7):507-513.
[4] 陈宏斌. 非典型病原体的实验室检测新技术及临床应用前景 [C]. 中国药理学会化疗药理专业委员会、北京药理学会抗感染药理专业委员会. 第十届全国化疗药理暨抗感染药理高峰论坛资料汇编. 中国药理学会化疗药理专业委员会、北京药理学会抗感染药理专业委员会: 中国药理学会,2010:197-198.
