我们来看一个有些离奇的病例，孩子没有特别的诱因，却反复出现晕倒，醒来和正常孩子一样，进行检查也没有什么异常。
我们来看看他究竟是什么问题。
病例详情
患儿，男，7 岁，间断晕厥半月余。
半月余前，患儿体育课时站立过久，突然跌倒在地，持续约 2-3 分钟，自行缓解，伴意识不清，无面色苍白，无心悸、出汗，无抽搐、尿便失禁，未予特殊处置。入院前 3 天再次出现晕厥，性质同前，现家长为系统诊治就诊于我院。门诊以「晕厥待查」收入我科。病程中，患儿一般状态及精神可，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，饮食、睡眠可，尿便正常。
家族史：否认猝死、晕厥、心脏病家族史；否认特殊用药史（如β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等）。
查体：未见阳性体征。
入院后辅助检查，空腹血糖、肝功、肾功、心肌酶、心肌损伤标志物、心脏超声、动态心电图、头 CT、脑彩超、脑电图均正常。
鉴别诊断
1. 低血糖，遇到这种情况，最先想到的是低血糖，但该患儿晕厥前无饥饿感，无出汗、心慌、颤抖、面色苍白等表现，血糖正常，暂不考虑低血糖。
2. 心脏器质性病变，若是心律失常心脏供血不足，晕厥前应有心悸表现，但该患儿并没有。且患儿心电图、心脏超声均正常，基本可以排除心律失常、心脏结构异常等疾病。另外，患儿心肌酶等指标也没有异常，可以排除心肌炎。
3. 神经系统疾病，各种原因导致一过性脑供血不足，可能引起晕厥，但如果是颅内的器质性病变，比如脑动脉缺血、动脉炎等，患儿应该有其他表现，且患儿头颅 MRI、脑电图均无异常。没有发现神经系统病变的线索。
4. 心理因素，经了解，患儿家庭教育及家庭氛围良好，在校成绩优异，与同学相处甚好，暂不考虑心理因素引起的晕厥。
最终诊断
根据患儿情况，加上久站后出现晕厥这一现象，考虑患儿为血管迷走性晕厥，进行直立倾斜试验，结果为阳性，明确诊断。
血管迷走性晕厥
血管迷走性晕厥（VVS）是由某些触发因素使交感神经张力下降或/和迷走神经张力增高引起血管扩张、心率下降或心脏停搏导致脑供血不足而出现一过性意识丧失。在儿童及青少年时期常见，约占儿童晕厥的 40% 以上，年长儿多见，女性多于男性。
这个疾病一般不遗留神经系统后遗症，但发作时可能会导致患儿受伤，反复发作会严重影响患儿生活及学习质量。
临床特点
1、诱因：长时间站立或体位改变、情绪波动、疼痛、疲劳、闷热环境、月经、排尿、睡眠。
2、前驱症状：头晕、恶心、呕吐、出冷汗、视物模糊、听觉变化、面色苍白等。
3、部分患儿在发作后仍有持续不适, 以乏力最为常见, 另有头痛、头晕、意识模糊等症状。
诊断
目前，一般通过直立倾斜试验来诊断。
直立倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者，提示为血管迷走性晕厥
①血压下降，
②心率下降，4～6 岁＜75 次 /min，7～8 岁＜65 次 /min，8 岁以上＜60 次 /min，
③窦性停搏、交界性逸搏心率，
④一过性 II 度或 II 度以上房室传导阻滞及长达 3s 的心脏停搏；
但是对于直立倾斜试验结果显示为阴性的患者，或者没有条件行直立倾斜试验的患者，以及未行 HUTT 检查的患者，可根据患者发生昏厥的临床特点，将心源性和脑源性排除后，按照血管迷走性晕厥处理。
鉴别诊断：
1、心源性晕厥：恶性心律失常、心肌病、瓣膜病等心脏疾病均可引起心源性晕厥，在起初评估时可存在心脏病史、猝死家族史、心脏体格检查异常或异常心电图，心源性晕厥的患儿应进一步安排超声心动图、24 小时动态心电图，必要时行心脏电生理检查以协助诊断。
2、神经源性晕厥：脑动脉缺血、多发性大动脉炎、脊髓灰质炎、感染性多发性神经根炎等疾病均可引起脑源性晕厥，在初步评估时可采集到发作时伴有肢体动作或肌张力改变、发作后存在定向障碍、既往有惊厥病史、神经系统体格检查异常等提示神经系统疾病所导致的一过性意识障碍，可进一步安排脑电图、头颅影像学检查以协助诊断。
3、代谢性疾病所致晕厥：对于有代谢性疾病或心理因素所致的晕厥，需进一步安排空腹血糖等代谢相关检查或心理测评等相关检查以协助诊断。
治疗
血管迷走性晕厥是良性自限性疾病，预后较好。治疗上以健康教育、避免发作、避免受伤为主。
健康教育
首先要教育患儿及家长正确认识疾病，减轻焦虑等心理负担。
识别并避免诱因
导致晕厥的常见诱因有：快速体位改变、闷热环境、长久站立、饮水少等，为避免反复发作，需要在生活中避免这些诱因。
识别晕厥先兆，及时采取措施
指导患儿识别晕厥先兆症状，如头晕、胸闷、黑蒙 、大汗等，有这些先兆时，及时采取措施，比如平卧、蹲位或者坐位休息；没有条件休息可以通过一些动作，增加外周血液回流，来避免晕厥发作，比如长时间站立后，可以做屈膝、收腹、双腿交叉动作。
自主神经功能锻炼
主要是进行直立训练。每日直立 15～30 min 不等，以患儿可以耐受为宜，以 15～20 min 的方案疗效更好，而「指南共识」建议直立训练时间以 20 min 或者患儿可以耐受为宜，并强调从每次 5 min 开始，逐渐延长训练时间。除此之外，还有抗阻力动作、倾斜训练、有氧运动训练，呼吸训练等物理训练方法等。
对于反复发作者 (半年内>2 次或 1 年内 ≥ 3 次)、发作先兆不明显而有外伤风险的患儿，可以考虑药物治疗。主要的药物有 β- 肾上腺素能受体阻断剂，如美托洛尔； α- 肾上腺素能受体激动剂，如盐酸米多君。
思考
晕厥这个症状特别容易引起患儿家长的恐慌，及时诊断，并进行充分的健康教育，不仅能缓解家长的情况，更能让患儿获得自我保护的基本知识和技能，从而一定程度上减少晕厥和晕厥导致的躯体及心理伤害。
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