近期，门诊接诊了一例 4 个多月的婴儿，妈妈一脸焦急地主诉：孩子已经腹泻 1 个半月了，每天 5-6 次大便，体重只长了 2 两，也看了医生，您给看看吧！
我问了病史，孩子一个半月前，出现腹泻，一天 5-6 次，为稀糊状，无呕吐、无发热，偶有哭闹不止。
之前去家里一个亲戚 X 医生处做了大便常规，结果：大便白细胞（+-），潜血阳性。
初诊为：急性肠炎，给予头孢地尼口服 2 天，效果不佳，给予头孢硫脒静滴 3 天，大便次数减少。
停药一天后，患儿再次出现腹泻，粪检结果同上。因患儿母亲不愿意输液，且患儿精神尚可、脱水体征不显著，X医生给予呋喃唑酮、头孢地尼灌肠 5 天，效果不显著，大便次数及性状没有改变。
由于患儿腹泻时间长，没有好转，患儿家长心情特别焦虑，所以来儿科就诊。
检查粪便常规，和之前基本一样，大便白细胞（+-），潜血阳性。
给其建议：
（1）孩子精神尚好，体重不增和腹泻有关，饮食还可以，不要太过焦虑。
（2）建议暂停一切药物，包括双歧杆菌散，正常饮食。
（3）行两次大便培养，待结果出来后再来诊治。
大便培养结果：无霍乱弧菌、沙门菌、志贺菌生长。
结合患儿之前的抗生素应用病史，考虑为抗生素相关性腹泻。
给予布拉氏酵母菌散、双歧杆菌散口服，2 天后家长电话告知，大便次数正常，量减少，5 天后完全正常。一月后随访，患儿家长反映未再出现腹泻，患儿体重增加 650 g 左右。
抗生素相关性腹泻
通过这个病例，我们需要了解一下抗生素相关腹泻的基本知识。
抗生素相关腹泻是指应用抗菌药物后继发腹泻，为较常见的药品不良反应 [1]。11%～40% 的儿童在抗菌药物治疗开始或停止治疗后的 2 个月内发生[2]。大量、长期地使用抗菌药物易引起肠道菌群失调，破坏肠道微生态环境，继而发生腹泻。
抗生素相关腹泻容易和感染性腹泻混淆，出现腹泻症状不好转——用抗生素——肠道菌群得不到休息——腹泻持续，这样的恶性循环。
目前，微生态制剂的使用是治疗抗生素相关腹泻的有效方法，口服微生态制剂来维护或恢复患者肠道的正常菌群，同时促进钙、铁及各种维生素的吸收 [3]。
抗生素相关性腹泻常见的有 [4]：
（1）金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病程和症状常与菌群失调的程度有关。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度的中毒症状、脱水和电解质紊乱，严重者可发生休克。其典型大便：暗绿色，量多带粘液，少数为血便。大便镜下检查：常有大量脓细胞和成簇革兰氏阳性球菌。
（2）真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致。常并发其他感染或肠道菌群失调。病程迁延，常有鹅口疮。表现：大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多，带粘液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。大便镜下：可见真菌孢子和菌丝。
（3）假膜性小肠结肠炎：又难辨梭状芽孢杆菌引起。除了万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用药 1 周内或迟至停药后一个月左右发病。轻症表现：大便每日数次，肠道粘膜下损伤可出现少许白细胞、红细胞，潜血可阳性；重症表现：频繁腹泻、黄绿色水样便，可有假膜排出，是坏死毒素致肠粘膜坏死所形成的假膜，粘膜可大便带血、脱水、电解质紊乱和酸中毒。轻症治疗可停用抗生素，给予益生菌口服；重症者可给予甲硝唑或万古霉素治疗。
思考
1. 看病找熟人并不一定是好事情，本例患儿中，X 医生是患儿亲戚，也是高年资的专家级医生，但并非儿科专业，方向也不是消化方向，在最初给患儿的治疗未必适当。
2.大便检查有白细胞、红细胞，不一定是细菌感染所致，许多非感染因素如过敏、某些病毒导致肠道粘膜受损也会有白细胞、红细胞出现在大便中。而且细菌感染所致腹泻，很多情况也不需要用抗生素进行治疗。
同时也要注意体格检查，看是否有肛周脓肿，导致大便出现红细胞、白细胞。
3. 长期使用抗生素，尤其广谱者，一定要注意抗生素导致的相关腹泻。
参考文献
[1] Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea [J]. N Engl J Med，2002，347（2）：145.
[2] Turck D，Bernet JP，Marx J，et al. Incidence and risk factors of oral antibiotic-associated diarrhea in an outpatient pediatric population[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr，2003，37（1）：22.
[3] 陈梅枝，郭爱红. 布拉酵母菌预防小儿肺炎继发腹泻疗效观察 [J]. 山东医药，2010，50（9）：97.
[4] 王卫平，孙锟，常立文主编. 儿科学（第 9 版）. 人民卫生出版社.
