小儿急性腹泻常见几大误区,你中招了么?

2020-04-14 18:01 来源:丁香园 作者:王雪
字体大小
- | +

腹泻病是肠道常见传染病,经粪口传播,婴幼儿多发,尤其是急性腹泻,是五岁以下儿童常见病。急性腹泻每年发病将近 15 亿人,因急性腹泻死亡的五岁以下儿童达 200 万左右,为儿童死亡人数的 19%,仅次于肺炎。

本文以下内容总结在实际治疗中常见的几大误区,请大家参考。

一、慎用止泻剂

抗胆碱能药物用于有腹痛者及功能性腹泻者,不能用于感染性腹泻者。抗胆碱能药物能减缓胃肠蠕动,从而使病原体的排出也减缓了,进而使病情加重或病程延长。

如洛哌丁醇,因为它抑制胃肠动力的作用,增加细菌繁殖和毒素的吸收,对于感染性腹泻有时很危险。在任何年龄,可能导致炎症性腹泻或腹泻伴发热的疑似或确诊为中毒性巨结肠,都应避免使用洛哌丁醇。

二、不滥用抗生素

婴幼儿腹泻 80% 由病毒感染引起。水样便患者(约占 70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致,一般不用抗生素。

如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者,尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和免疫力功能低下患儿应选用抗生素治疗。

粘液脓血便患者(约占 30%)多为侵袭性细菌感染,针对病原经验性选用抗菌药物,再根据大便细菌培养和药物敏感试验结果进行调整。

《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》明确指出:即使怀疑为细菌性腹泻时,不首先推荐使用抗生素,因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的;对于痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并严重脱水、免疫缺陷病、早产儿以及有慢性潜在疾病的儿童推荐应用抗生素治疗。

三、不忽视抗生素相关性腹泻

抗生素相关性腹泻 (AAD) 定义为与使用抗生素有关的无法用其他原因解释的腹泻,包括使用抗生素后 8 周内出现的腹泻,是药源性腹泻的常见类型。

与成年人相比,儿童更易发生抗生素相关性腹泻。对 AAD 患儿抗生素使用情况进行对比分析,发现导致 AAD 发生的抗生素主要有三大类,其中美洛西林/舒巴坦使用率最高,其次为美洛西林、头孢哌酮/舒巴坦和阿奇霉素。

进一步对患儿基本临床病理资料进行对比分析,AAD 在体重较轻患儿和低龄患儿中多发。由于患儿年龄较低,其胃肠功能发育尚不健全,所以年龄较低患儿 AAD 的临床发生率较高。

药物的耐药性是临床 AAD 发病的主要原因,患儿服用广谱类抗生素后,机体会出现肠道菌群失衡的现象,进而发展成为以腹泻为主的肠道性疾病。

另外,由于抗菌类药物引起的肠道菌群失调会干扰糖代谢和胆汁的排放,而且婴幼儿自身胃酸分泌较少,并且免疫系统发育尚不健全,所以应激能力及耐受能力均较差,而频繁使用抗生素,则更易导致 AAD 的多发。此外,研究亦表明,侵入性操作次数越多,AAD 的发生率就越高。

对于轻度 AAD,最慎重的方法是停用或者改用低危抗生素, 并且纠正水和电解质紊乱。在病因学明确的情况下,治疗较严重的 AAD 和艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)应该有针对性地使用抗生素 。

抗生素既是其主要治疗方法之一,又是其病因之一,故对因用药和避免滥用抗生素是防治小儿腹泻的关键。严格控制广谱抗生素的使用,包括用药剂量、时间、种类。

在使用抗生素时,可以通过补充肠道正常菌群来恢复肠道正常微生态,比如使用含乳杆菌和双歧杆菌的微生物制剂,同时可以适当补充锌等微量元素,能明显降低 AAD 发生率。

四、腹泻不应禁食

对那些没有脱水征象的患儿应该继续正常的喂养;应用口服补液或静脉补液通常在 2~4 小时内可纠正脱水,一旦中重度脱水被纠正就应该立即恢复进食。

在腹泻期间应继续饮食,满足生理需要,补充疾病消耗,以缩短腹泻后的康复时间。尽快恢复母乳及原来已经成熟的饮食,由少到多,由稀到稠,喂食与患儿年龄相适宜的易消化食物。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食,并每日加餐一次,共两周。

不推荐含高浓度单糖的食物,包括碳酸饮料、果冻、罐装果汁、甜点心和其他含糖饮料。

不推荐进食脂肪含量高的食物。

五、注意服药时机

如侵袭性细菌感染患者,治疗方案中包括抗菌药物、肠道微生态制剂、肠黏膜保护剂,然而服药方法却大有讲究。

微生态制剂如多维乳酸菌可广泛用于药源性腹泻的治疗,同时联用抗菌药物不影响药效;地衣芽孢杆菌活菌制剂可用于除喹诺酮类、碳青酶烯类以外的抗菌药物同时合用的抗感染治疗;双歧杆菌活菌制剂不能与抗菌药物合用。

而肠黏膜保护剂应用是指将蒙脱石散等,肠黏膜保护剂覆盖在肠道黏膜表面,增强黏膜屏障作用,并吸附、固定病原体及其产生的毒素,进而达到止泻的效果。

由于蒙脱石散具有吸附性,防止减弱其他药物疗效,应先服用其他药物,与其他药物间隔至少 1 小时。

先用抗菌药杀灭病原微生物后,再使用蒙脱石散吸附细菌或各种毒素,尤其是致病性革兰阴性菌内毒素。

若上述三种药联合,可先服抗菌药,再用蒙脱石散,最后用益生菌制剂,三种药用药间隔至少 1 小时。

六、不忽视补锌

由于急性腹泻时大便丢失锌增加、负锌平衡、组织锌减少,补锌治疗有助于改善急性腹泻病和慢性腹泻病患儿的临床预后,减少腹泻病复发。对于急性腹泻患儿,应每日给予元素锌 20 mg(>6 个月),6 个月以下婴儿每日 10 mg,疗程 10-14 天。元素锌 20 mg 相当于硫酸锌 100 mg、葡萄糖酸锌 140 mg[8]。补充推荐剂量的硫酸锌能减少随后 3 个月的腹泻的发生率,且能减少高达 50% 的非意外性死亡。在营养不良和持续腹泻患儿的腹泻治疗中补锌尤为重要。WHO 和 UNICEF 推荐不论患儿腹泻类型均应常规补锌。

七、补液≠输液

在急性腹泻的治疗中,口服补液盐是一线补液方案,不是输液。

《2017 年美国感染病学会感染性腹泻诊治的临床实践指南》推荐:改良的口服补液盐 (ORS)(即低渗 ORS) 作为伴轻度至中度脱水的急性腹泻患儿的一线治疗方法,适合任何原因引起的脱水。并且针对 4 岁以上伴呕吐症状的患者,可给予止吐药 (如昂丹司琼) 治疗,可提高对口服补液的耐受性。

不能耐受口服、虚弱但精神状态正常或拒绝口服的患儿可考虑鼻饲管给予 ORS。

口服补液疗法禁用于:严重脱水初期、麻痹性肠梗阻患儿、频繁和持续呕吐(1 小时 4 次以上)以及伴疼痛的口腔疾病如中重度鹅口疮(口腔念珠菌病)。

当有严重脱水、休克或精神状态改变和 ORS 治疗失败,或肠梗阻时,应予等渗的乳酸林格液和 9 g/L 盐水静脉补液。

参考文献:

[1] 南征, 周妍妍, 邓娟, 等. 腹泻患者沙门菌血清型分布及耐药特征分析 [J]. 临床和实验医学杂志 (3).

[2] 王卫平等. 儿科学(第九版)[M] 人民卫生出版社,2018.226-234

[3]Wen Gao, Hong Cheng, Fulian Hu, 等. The Evolution of Helicobacter pylori Antibiotics Resistance Over 10 Years in Beijing, China[J]. 15(5):460-466.

[4]Fallone, Carlo A, Chiba, Naoki, van Zanten, Sander Veldhuyzen, 等. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults[J]. Gastroenterology:S0016508516301081.

[5] 刘玉伟. 药学干预对儿童抗生素相关性腹泻发生率的影响 [J]. 中国处方药,2017,15(9):36-37.

[6] 宋媛媛, 贡雪芃, 肖蒙, et al. 抗生素相关性腹泻研究进展 [J]. 医药导报, 2019(11).

[7] 石炼丽. 儿科病房抗生素相关性腹泻的临床观察 [J]. 中国微生态学杂志, v.30(06):79-80+85.

[8] 中华医学会儿科学分会消化学组,《中华儿科杂志》编辑委员会. 中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南 [J]. 中华儿科杂志, 2016, 54(7):483-488.

[9]IDSA,Infectious Diseases Society of America. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea.[J].Clin Infect Dis. 2017 Oct 19.

[10]Farthing, Michael, Salam, Mohammed A, Lindberg, Greger, 等. Acute Diarrhea in Adults and Children[J]. Journal of Clinical Gastroenterology, 47(1):12-20.

编辑: 张菁媛

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。

网友评论