一种行将被遗忘的疾病

2020-06-03 12:10 来源:丁香园 作者:虫爸
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患者,男,54 岁,既往体健,因「全身乏力 3 天,腹痛 2 天」于 2020-01-02 入我院 ICU。

患者入院前 3 天无明显诱因出现全身乏力、酸痛,自觉发热,体温未测,当地诊所予输液治疗(具体不详)无明显好转。

后出现腹胀、腹痛,脐周阵发性绞痛,伴恶心,无呕吐,全身乏力较前加重,不可行走,至当地县人民医院就诊,查血常规+CRP:WBC 56.3*109/L,L 31.8%,M 18.6%,N 48.2%,HGB 194 g/L,PLT 38*109/L,CRP 20.3 mg/L,急诊生化:Cr 1852.6μmol/L,AMY 163U/L,LDH 1796U/L,TNI 0.615ng/ml,CK 1068U/L,ALT 214U/L,PCT 14.00ng/ml,遂急诊转入我院。

查体:神清,精神软,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心律齐,未闻及明显病理性杂音。腹平软,中腹压痛,无反跳痛,Murphy 征(-),肝脾肋下未及,未及明显包块,移动性浊音(-)。双下肢无水肿。APACHE II 15 分,NRS-2002 3 分,Caprini 3 分,CPOT 1 分。

患者急性起病,有发热,血常规提示类白血病反应,炎症指标明显升高,伴多脏器损伤(心肌、骨骼肌、肝脏、胰腺、肾脏),首先考虑高毒力病原体引起「脓毒血症」,完善血培养,予美罗培南针+利奈唑胺针全覆盖抗感染,并辅以 CRRT 治疗。

经过上述治疗,患者体温稳定,白细胞下降,肾功能好转,01-03 复查血常规+CRP:WBC 36.69*109/L,L 7.3*109/L,PLT 20*109/L,CRP 19.4 mg/L,异形淋巴细胞 12%,肾功能:Cr 211.9μmol/L。

当天微生物室报患者血培养涂片示革兰阳性菌,考虑利奈唑胺控制血流感染效果差,予换用达托霉素针,但患者病程中出现少尿,01-04 尿量最少至 150 ml/24 h。

01-05 微生物室报告 2 套 4 瓶血培养均为人型葡萄球菌人型亚种。01-14 患者各项指标明显好转,生命体征平稳,为进一步诊治转入感染病科。

入科后我们复习患者病史,发现人型葡萄球菌属于凝固酶阴性葡萄球菌,毒力不高,血流感染引起如此严重的脏器损伤似乎很少见。同时针对凝固酶阴性葡萄球菌等皮肤定植菌的研究认为血培养阳性报警时间 <16 h 感染可能性大,>20 h 污染可能性大,本例血培养阳性报警时间均 >24 h,污染不能排除。

再结合患者白细胞明显升高,有异形淋巴细胞、严重肾损伤、血小板明显下降,且追问病史患者为建筑工人,工地宿舍经常有老鼠出没,虽无「三红三痛」的典型症状及五期临床经过,「流行性出血热」需重点排除。

01-16 联系疾控中心送检流行性出血热抗体,次日回报阳性,患者「流行性出血热」诊断明确。

01-18 复查血常规+CRP:WBC 5.09*109/L,HGB 92 g/L,PLT 277*109/L,CRP 9.0 mg/L,肝肾功能:ALT 36U/L,Cr 144μmol/L,予好转出院。04-26 门诊复查血常规+CRP:WBC 5.32*109/L,HGB 149 g/L,PLT 198*109/L,CRP 0.3 mg/L,肝肾功能:ALT 20U/L,Cr 85.9μmol/L。

流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever, EHF)又称肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS),是由汉坦病毒科正汉坦病毒属病毒引起的、以啮齿类动物为主要传染源的自然疫源性疾病。病毒能通过鼠的血液、唾液、尿液及粪便排出,人可经呼吸道、消化道或皮肤接触污染物被感染。

在中国流行的主要有两种,一种叫家鼠型,病原体为汉城病毒,由褐家鼠携带,相对来说,病程较轻;另一种叫野鼠型,病原体为汉滩病毒,由黑线姬鼠携带,病情严重,病死率极高。

HFRS 是一种严重的全身炎症反应性疾病,血管内皮受损导致的血管通透性增加和出血是该病最基本的病理生理变化,是该病发生发展过程与临床表现的基础。本病潜伏期 4~46 天,一般为 7~14 天。

主要临床特征为发热、渗出水肿、充血出血、低血压休克及肾脏损害,多有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。本病目前尚无特异性病原学治疗药物,主要针对各期的病理生理变化进行综合性和预防性治疗,抓好「三早一就」(早诊断、早休息、早治疗、就地或就近治疗) 仍是 HFRS 治疗的关键,把好「四关」(体克、肾衰、出血、感染) 亦是其治疗重要环节。药物治疗以液体疗法和对症支持治疗为主,抗病毒治疗为辅,必要时行抗感染治疗。

参考文献

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编辑: 周密

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