术中输血,患者突然心率加快抢救无效,教训大了!

2020-06-09 22:45 来源:微信公众号 - jcmzw20010 作者:基层麻醉网公众号
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输血导致的并发症很多,有溶血反应、非溶血性发热反应、过敏反应、感染等等。

随着成分输血的开展和血液产品质量的提高,输血相关感染性并发症的风险已经大大降低,而非感染性并发症的问题却越来越突出。其中,输血相关性急性肺损伤(TRALI)已经成为输血致死的首要原因。


术中输血,患者突然心率加快


患者,男,63 岁。因「无痛性肉眼血尿」入院,经检查诊断为「膀胱高级别尿路上皮癌,临床分期 T3bN0M0」,拟在全麻下行腹腔镜下膀胱肿瘤切除术。


术中电刀伤及右侧髂内动脉,出血较多,遂中转为「开放膀胱癌根治术+原位回肠膀胱术」,并予以输血治疗。


输血过程中,患者突然出现心率加快、SaO2下降,听诊双肺大量湿啰音,吸痰吸出大量淡黄色稀薄液体,麻醉医师和外科手术医师考虑患者术中输液过多(术中失血 4600 ml,余出量 5450 ml,总入液量 12510 ml,其中输注红细胞 26U、血浆 2000 ml、冷沉淀 12U),不排除输液过多引起的急性左心衰,给予抗心衰治疗及加强气道护理等处理。


患者体征缓解不明显,考虑患者术中存在大出血、缺氧及急性心功能不全,术后转入 ICU 进一步监护治疗。


转入时查体:P:150 次/分,BP:170/100 mmHg,R:27 次/分,SpO2:80%,神志呈麻醉未醒状态,口唇苍白,双肺呼吸音粗,双肺可闻及大量湿啰音,心律齐,四肢末梢凉,指、趾甲颜色苍白。


转入后立即行床边纤维支气管镜和相关检查,纤维支气管镜下可见气道内存在大量淡黄色稀薄液体,予以充分吸痰后气道仍有较多淡黄色液体;


动脉血气分析:PaO2/FiO2:180 mmHg,BNP 浓度 250pg/ml,肺泡液蛋白质浓度 55 g/L,血清总蛋白浓度 67 g/L,白蛋白浓度 43 g/L,血浆胶体渗透压 1.3mOsm/kgH2O,CVP:8 cmH2O;


胸片:患者双肺大量渗出,心脏不大;心脏彩超:心脏解剖基本正常,LVEF 0.59。


结合患者既往心肺功能尚可,BNP 浓度、CVP 值、胸片、心脏彩超等结果,以及抗心衰治疗效果不佳,同时综合患者症状发生在输血期间,PaO2/FiO2<300 mmHg、SaO2≤ 90%、心脏彩超无左房压升高的临床证据,诊断考虑:TRALI


最终患者病情危重,并发严重 DIC,家属坚决要求放弃治疗,患者于 4 天后死亡。

TRALI 的危害,不容小觑


TRALI 具体是指输入血液或血制品导致的,以急性呼吸窘迫合并急性非心源性肺水肿为主要表现的临床综合征,主要发生在输血过程中或输血后 6 小时内 。不过,也有发生在输血后 6-72 小时的报道,称之为迟发型 TRALI


美国 FDA 认为,TRALT 是导致输血相关死亡的主要原因。然而在我国,TRALT 仍然是被严重低估的输血不良反应,而且由于起病急、发展快、易误诊,临床误诊和漏诊率都很高。


就像文头病例中的患者,虽然积极抢救,却还是在短期内死亡,其中一个原因就是没有在早期得到正确的诊断。该患者一开始被误诊为容量过负荷,采取强心、利尿等措施,并在术中大量输注红细胞,反而使患者的病情继续恶化。


所以说,正确的诊断是处理的第一步,也是最重要的一步。

怎样诊断 TRALI?

TRALI 并没有特异性检查手段,诊断一般依赖于病史、临床症状与体征、检查结果(比如血气分析和胸片等)、以及临床医师自身的临床经验等,具体诊断标准为:


  • 呼吸困难、低氧血症发生在输血或输血后 6 小时内;

  • 没有循环超负荷的临床证据;

  • PaO2/FiO2<300 mmHg,或在常规吸氧情况下 SaO2≤ 90%;

  • 胸部 X 线正位片可见双侧肺浸润;

  • 与其他急性肺损伤的危险因素没有时间关系,比如误吸、肺炎、有毒物质吸入、肺挫伤、严重脓毒症、休克、烧伤、体外循环或药物过量等。


此外,由于 TRALI 为排他性诊断,所以我们诊断时还要注意与一些疾病相鉴别,尤其是 输血相关性循环高负荷(TACO)
TRALI 和 TACO 都与输血有关,而且都有急性肺水肿的体征,所以临床上两者很容易混淆。
TACO 通常由输血过多、过快引起,患者多有颈静脉怒张、双肺湿啰音体征,可以通过 超声心动图、BNP 和肺动脉楔压检测来区分。如果这些检查方法仍不能明确诊断的话,可以尝试予以 利尿剂治疗,症状迅速缓解的患者考虑 TACO 的可能性大。


■ 输血过敏反应
主要是与出现呼吸困难的严重输血过敏反应相鉴别,输血过敏反应通常发生在输血后期或即将结束的时候,表现轻重不一,及时的抗过敏治疗效果显著。


■ 溶血反应
输血 10-30 ml 就可以发生,患者多表现为寒战、高热、呼吸困难、腰痛等症状,严重者会出现少尿或无尿等急性肾功能衰竭表现,术中的患者会出现血压下降、创面出血不止。


出现 TRALI,怎么办?


对于大多数患者,TRALI 是自限性的,有着比其他急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征更好的预后,所以我们不仅要提高对 TRALI 的诊断意识,还要尽早予以处理。
目前,TRALI 还没有特异性治疗手段,治疗的关键在于立即停止输血和对症支持治疗。对于轻度患者而言,只需要吸氧和常规处理即可,但对于重度患者,就需要采用机械通气、血浆置换等方法。


此外,解痉平喘、升压和抗感染治疗也被部分临床医师用于治疗 TRALI。


不过这里要注意两点:
一是避免使用利尿剂,因为 TRALI 往往并非容量负荷重,使用利尿剂的话反而会使患者的血管通透性增加,造成组织间隙水肿,从而导致患者出现低血容量。不过对于存在循环超负荷的患者,还是可以使用的。
二是糖皮质激素,虽然有严重病例使用激素的报道,但考虑激素损伤内皮、加重感染等副作用,目前还是不主张使用的。

参考文献:

[1] 虞芳, 武钢, 菅洪健, 等. 输血相关性急性肺损伤误诊文献芸萃与分析 [J]. 临床误诊误治,2018,31(4):101-105.

[2] 周岳鹏, 谢琼, 郭权来, 等. 输血相关性急性肺损伤误诊分析 [J]. 临床误诊误诊治,2017,30(11):9-12.

[3] 安媛, 王和, 原杰, 等. 输血相关性急性肺损伤的研究进展与防治 [J]. 北京医学,2017,39(4):402-404.

[4] 邱敏珊, 尹海燕. 输血相关性急性肺损伤 1 例 [J]. 中国输血杂志,2016,29(7):764-766.

[5] 林强, 王秋实, 徐昕, 等. 临床医生输血不良反应认知情况调查 [J]. 中国输血杂志,2015,28(7):830-833.

本文来源:主刀论坛

作者:医护多团队

责任编辑:刘珮芸

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编辑: 黄建琴

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