输血前还在用地塞米松和异丙嗪?你的做法可能过时了

2020-06-16 20:30 来源:微信公众号 - dxysurgtoday 作者:普外时间
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临床实践中为了避免患者因输血出现发热及荨麻疹,传统上会在输血前给予患者异丙嗪 25 mg i.m. 或地塞米松 5 mg i.v.。

尽管如此我们依然会碰见患者在输红细胞过程中出现畏寒和发热,查看患者生命体征稳定,遂予以停止输血,不久后患者发热缓解。或者颈胸部瘙痒,发现患者胸部出现荨麻疹;予停止输血和给予苯海拉明或异丙嗪后症状快速消退。
这不禁让人怀疑输血前预防用药是否能有效避免该类事件的发生?其实这个问题已经困扰输血规范 1 个世纪了。


急性输血反应分类及表现

以上 2 类临床事件分别属于发热性非溶血性输血反应及变态反应引起的荨麻疹,这二者是临床中最常见的急性输血反应。根据观察到的临床表现及可能引起的机制,急性输血反应可分为以下 4 类:


输血前用药未必获益

最新的我国围术期输血指南(2014 年)[1] 和围术期血液管理专家共识(2017)[2] 中均未提及输血前应预防性使用抗过敏药物。
值得注意的是,我国血液成分输注临床路径专家共识(2018 年)指出,输血前预防非感染性输血不良反应方法(3 选 1)[3]:


①不使用药物预防输血不良反应;
②非那根针 25 mg i.m.;
③地塞米松 5 mg i.v.,这说明在输血前可无需预防用药。


事实上,不预防性用药既可避免药物本身的副作用,又不会带来由于预防用药造成掩盖或延迟输血事件发生的潜在风险 [4]。
2007 年的一项系统综述总结了其前 10 年开展的 6 项输血前预防性用药的研究,其中 5 项研究均表明预先用抗组胺药无法帮助预防变态反应,而唯一支持预防性用药的那项研究中缺少对照组,该综述呼吁在已有证据的支持下,预防性输血前用药不应该被临床采纳 [4]。
Cochrane 数据库 2010 年的 1 项系统综述也表明预防性用药无法减少急性输血反应事件的发生 [5]。
2019 年一篇 meta 分析表明药物预防无益,该分析纳入了 3 项随机试验,包含 517 例患者 (大多接受了多次输血),总共 4444 个输注单位 (红细胞和血小板大约各半),评估了预防性用药、使用安慰剂或不治疗情况下的 FNHTR 发生率,结果发现药物不能预防发热性非溶血性输血反应 [6]。


预防策略 

1. 最重要预防措施为任何输血反应的关键在于遵守已有的流程:
在全身麻醉状态下,输血反应的症状和体征往往被掩盖,不易观察和早期发现,并且还可能会被漏诊,应引起麻醉科医生的警惕。
输血前应由两名医护人员严格核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型、交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
此外,在输血过程中应仔细、定时查看是否存在输血反应的症状和体征,包括荨麻疹、发热、心动过速、低血压、脉搏血氧饱和度下降、气道峰压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等 [1]。

2. 具有轻度过敏反应既往史的患者,可直接输血,无需预先用药。如果再次出现轻度过敏反应,可减慢输血速度,给予全身性抗组胺药物。

3. 去白红细胞和洗涤红细胞能显著降低发热性非溶血性输血溶血反应的发生 [7]。临床上多被用于因多次输血而产生白细胞抗体的病人,以及器官移植后病人。

4. 对于多次输血均出现荨麻疹反应的患者,预先使用苯海拉明可能有帮助 [8]。

5. 建议采用限制性输血的策略,既减轻用血紧张情况,又可避免不必要的并发症。
限制性输血的策略

血红蛋白>100 g/L 的患者围术期不需要输红细胞,血红蛋白在 70~100 g/L 之间,根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞;以下情况需要输红细胞 [1][2]:

1.血红蛋白<70 g/L;

2. 术前有症状的难治性贫血患者:心功能 Ⅲ~Ⅳ 级,心脏病患者(充血性心力衰竭、心绞痛)及对铁剂、叶酸和维生素 B12 治疗无效者;

3. 血红蛋白低于 80 g/L 并伴有症状(胸痛,体位性低血压、对液体复苏反应迟钝的心动过速或充血性心脏衰竭)的患者,应该考虑输注红细胞 [19,20];

4. 术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白水平(80~100 g/L)以保证足够的氧输送;
临床工作可按下述公式大约测算成人浓缩红细胞输注量(单位)≈(体重 (kg)×0.08×[目标 Hb(g/L) - 实际 Hb(g/L)])/24 g[3]。

举例:60 kg 成人 每升高 5 Hb(g/L) 需要输浓缩红细胞输注量(单位)≈体重 (60 kg) ×0.08×[5 Hb(g/L)])/24 g = 1 单位,可知 1 单位浓缩红细胞大约可使 60 kg 成人血红蛋白升高 5 (g/L)。


大多数患者输血后维持血红蛋白 70 g/L~80 g/L,存在心肌缺血、冠心病的患者维持血红蛋白 100 g/L 以上。

急性输血反应处理措施

1.  发热性非溶血性反应:

a.  应立即停止输血;

b.  成人:对乙酰氨基酚 500~1000 mg,口服,需要时每 4-6 小时一次,每日最大剂量不超过 4000 mg。

c.  一旦症状消退,患者可输新成分血。剩余的产生症状的成分血不该输给患者。

2.  无过敏反应的荨麻疹:

a.  应立即停止输血;

b.  成人:苯海拉明 50 - 100 mg 单次剂量静脉用药;或甲泼尼龙琥珀酸钠 10 - 40 mg 静脉给药,根据反应重复给药;

c.  一旦症状缓解,输血可重新开始,并且不需要后续工作。

3.  过敏反应或严重变应性反应:

a.  应立即停止输血;

b.  过敏反应:皮下注射或肌注 0.5~1 mg 肾上腺素,也可用 0.1~0.5 mg 缓慢静注  (以生理盐水稀释到 10 ml),如疗效不好,可改用 4~8 mg 静滴 (溶于 5% 葡萄糖液 500-1000 ml);

c.  心脏停搏:肾上腺素 0.25~0.5 mg 以 10 ml 生理盐水稀释后静脉注射,同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒;

d.  严重低血压:成人 1~10 μg/kg/min 肾上腺素静脉输注(溶于 5% 葡萄糖液);

e.  成人:辅助使用吸入性支气管扩张药如沙丁胺醇可改善支气管痉挛;

f.  成人:苯海拉明 50~100 mg 单次剂量静脉用药;或甲泼尼龙琥珀酸钠 10~40 mg 静脉给药,根据反应重复给药;

g.  重症监护,给予气道插管以保证气道通畅,如果必要应开始机械通气、侵入性血液动力学监测及应用晶体支持循环。

4.  发生急性溶血反应:

a.  应立即停止输血;

b.  怀疑有急性溶血反应时,应该立即开始用生理盐水行大量补液;

c.  为预防少尿型肾功能衰竭,排尿量的目标是 >100 mL/h。如果补充体液后排尿量仍不能达标,应尝试强制性利尿。

在开始利尿疗法前,应通过监测中心静脉压或肺动脉压排除血管容量不足。甘露醇是首选利尿剂。首先使用 20% 甘露醇按 0.5 g/kg 静脉推注,随后 0.1 g/kg/h 静脉输注,根据反应滴注;

d.  重症监护治疗,包括气道插管和机械通气等气道支持、侵入性血液动力学监测以及使用血管加压药;进展性急性肾功能衰竭需透析。

5.  输血相关急性肺损伤(TRALI):

a.  支持性治疗可从短时间面罩辅助供氧到数天机械通气不等,取决于患者呼吸功能不全的严重程度;

b.  症状多在输血后 7 天内迅速缓解。



其它注意事项

1. 相容的液体除 0.9% 注射用生理盐水、ABO 匹配的血浆或白蛋白外,不应在同一管道内同时给予 RBC 和其他静脉内溶液或药物。如果血与含 5% 葡萄糖的水混合,RBC 会快速摄取糖,随后摄取水,进而细胞溶解。
2. 输血速度–建议的成人输血速度为:前 15 分钟,1-2 mL/min(60-120 mL/h),随后在可以耐受情况下尽快输;
完成输注的时间不应超过 4 小时。然而,对于有循环超负荷倾向的患者,需较慢输注 (可能结合减少输血量以保证 4 小时以内的输注要求) 和/或给予利尿剂。
3. 血液加温器–对于需要温热血液的患者需使用使血液升温至接近体温的加温器,但是避免血细胞被加热至 40℃ 以上而导致溶血。
4. 输血后观察–除在输血过程中观察患者外,对于住院患者,应在输血后继续观察 15 - 30 分钟。对于门诊患者,也建议输血后观察 15 - 30 分钟。
5. 发热患者–通常均不应给予输血,因为急性输血反应的常见症状中就有发热,如果在发热时输血就无法判断是否由输血引起的并发症,而且发热时输血容易引起感染或加重感染。
6. 输血后的血红蛋白水平–只要患者无活动性出血,可在早至输血后 15 分钟时即准确测定输血后的血红蛋白水平,因为多项真实世界研究显示输血后 15 分钟和更长时间测得的血红蛋白数值高度一致。
需要输血的患者本大部分就是比较高危或虚弱的患者,急性输血反应的出现给他们又增添了负担。
因此,不可把希望寄托于预防性用药上而掉以轻心,应当严格注意输血规范及输血过程中和输血后应密切观察患者,早期发现和诊断急性输血反应以利及时处理。

参考文献:

[1] 中华医学会麻醉学分会. 围术期输血指南(2014)

[2] 中华医学会麻醉学分会. 围术期血液管理专家共识(2017)

[3] 中国输血协会临床输血学专业委员会《血液成分输注临床路径》制订协作组. 血液成分输注临床路径专家共识 (2018)

[4] Tobian A A R, King K E, Ness P M. Transfusion premedications: a growing practice not based on evidence[J]. Transfusion, 2007, 47(6): 1089–1096.

[5] Martí-Carvajal A J, Solà I, González L E, et al. Pharmacological interventions for the prevention of allergic and febrile non-haemolytic transfusion reactions[J]. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010(6): CD007539.

[6] Ning S, Solh Z, Arnold D M, et al. Premedication for the prevention of nonhemolytic transfusion reactions: a systematic review and meta-analysis[J]. Transfusion, 2019, 59(12): 3609–3616.

[7] Blajchman M A. The clinical benefits of the leukoreduction of blood products[J]. The Journal of Trauma, 2006, 60(6 Suppl): S83-90.

[8] Mazzei CA, Popovsky MA, Kopko PM. Noninfectious complications of blood transfusion. In: Roback JD, Combs MR, Grossman BJ, et al., eds. Technical Manual, 16th Ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks; 2008:715-49.)

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编辑: 黄建琴

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