最近一次夜班时，碰见一例术后返回病房约 3 小时的 8 岁男孩（体重 15 kg）诉伤口疼痛，查看患者后发现术后未留置镇痛泵，遂按临床轮转学到的用药笔记，给予该患儿 30 mg 曲马多（1-2 mg/kg）+ 100 ml 生理盐水静脉滴注。
然而，当我次日查询曲马多儿童用药方法时，竟发现 2017 年美国 FDA 发布了关于 12 岁以下所有儿童使用可待因和曲马多治疗疼痛的警示和禁忌证 [1]，欧洲药品管理局也发布了有关可待因的类似警示 [2]。
因为这二者代谢在遗传学上由高度多态性酶P450(CYP2D6) 途径决定，而 CYP2D6 的态性可引起部分儿童对这些药物代谢不良，极端情况下药物过量可致命。
这让我不免后怕，儿童使用镇痛药选择面较窄，需十分谨慎，这首先是因为部分镇痛药物在儿童使用中的适应症未获得批准，其次由于儿童发育和生理代谢因素与成人不同会导致镇痛药物的使用方法产生区别。
再比如，成人中经常使用的帕瑞昔布尚未确定 18 岁以下儿童使用帕瑞昔布的安全性和疗效，目前尚无可用数据，暂不推荐在儿童中使用帕瑞昔布。
因此，为在儿童术后合理应用镇痛药物，本文主要根据中华医学会麻醉学分会在 2017 年发表的小儿术后镇痛专家共识 [3]，针对 2 岁以上儿童总结了常见和推荐药物的使用方法。
术后镇痛原则
1. 术后镇痛是外科手术麻醉的一部分，所以在麻醉期间，应给予充分的镇痛药物，包括阿片类药物、局麻药和其它药物。术后镇痛应该在 PACU（麻醉复苏室）就开始，证实止痛方案安全有效后才能让患儿离开。
2. 术前告知家长在手术结束后镇痛药物的药效会逐渐消失，所以患儿需要进一步的镇痛治疗。疼痛在术后 24～72 h 内最为严重，个别患儿可能持续数日或数周。
3. 在术后早期可以按照时间规律给药，而在后期可以根据疼痛评估结果按需给药。
4. 在疼痛药物的使用方面，应尽可能联合给药。比如联合应用阿片类药物、局麻药、NSAIDs、对乙酰氨基酚等，但每种药物不应超过推荐的最大剂量。
5. 不同患儿对镇痛药物的敏感性和药物的需求量不同，镇痛药物的给予应按照个体化原则。
6. 必须通过疼痛评估观察药物治疗的效果。同时监测镇痛药物引起的不良反应。使用阿片类药物镇痛的患儿，应定时监测呼吸频率，最好配备 SpO2 监护。
多模式镇痛
多模式镇痛也称平衡镇痛，是指将作用于疼痛传导通路不同部位的药物或方法联合应用，实现镇痛效应的协同作用，以达到最佳镇痛效果和最低不良反应。围术期多模式镇痛被看作是高效术后康复的快通道。常用的小儿多模式镇痛方法有:
1. NSAIDs 和其他药物如阿片类药联用；
2. 局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药；
3. 外周与中枢联合用药；
4. 不同镇痛方式的联合应用；
5. 超前镇痛与术后镇痛的联合应用。
阿片类药物的使用方法
阿片类药物虽是最广泛使用的强效镇痛药，但其在全身各系统可以引起各种作用如恶心呕吐，瘙痒，尿潴留，呼吸抑制。药物的不良反应在每个病人受遗传和发育的影响不尽相同。所以在此类药物术后镇痛的患儿，应适当监护和做好不良反应处理的准备。
可根据疼痛的强度和持续时间、优选的给药方式、相关不良反应、既往经验以及患者和家属的意愿选择阿片类药物。对于未使用过阿片类药物的急性疼痛儿童，短效药物通常优于长效或缓释制剂。
如果能够耐受口服药物，可用于治疗中度疼痛。联合使用非阿片类镇痛药物可以减少阿片类药物的使用剂量及相应严重不良反应。
常用阿片类药物的使用方法
NSAIDS 类药物的使用方法
NSAIDS 类药物是治疗轻到中度疼痛的有效药物。其通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素和血栓素的合成而发挥镇痛作用。当与阿片类药物合用时可以增强镇痛效果，并减少阿片类药物的使用剂量，降低其相关不良反应如恶心、嗜睡、呕吐、呼吸抑制、肠蠕动减少以及血液动力学紊乱等。
在所有现在使用的 NSAIDS 类药物中，布洛芬是引起副反应最少，是使用安全证据最多的 NSAIDS 药物，其次是双氯芬酸和塞来昔布。
氟比洛芬酯和帕瑞昔布钠均有用于小儿术后镇痛的临床报道，但其在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此药物说明书上不建议在儿童使用。
NSAIDS 类药物的使用方法
对乙酰氨基酚的使用方法
对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药，抑制中枢的 COX-2，尤其对 COX-3 选择性抑制，还有调节抑制下行的 5-HT 能通路和抑制中枢 NO 合成的作用。由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用于各类术后疼痛的基础用药。
轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。中度疼痛可以与 NSAIDS 或可待因等弱阿片药物联合应用。一般口服后在 30-60 分钟后药物浓度达到峰值，直肠给药后需经过 1-2.5 小时才能达到最大血药浓度。
对乙酰氨基酚使用方法
不同类型手术术后镇痛建议
小儿手术类型不同，创伤程度不一，术后疼痛的程度也不同。术后镇痛方法的选择与年龄和手术部位有很大关系，小儿镇痛更应注意多模式个体化镇痛。
小儿不同类型手术后最佳镇痛方法推荐表
参考文献
[1] FDA Drug Safety Communication: FDA restricts use of prescription codeine pain and cough medicines and tramadol pain medicines in children; recommends against use in breastfeeding women. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-restricts-use-prescription-codeine-pain-and-cough-medicines-and.
[2] Codeine not to be used in children below 12 years for cough and cold. https://www.ema.europa.eu/en/news/codeine-not-be-used-children-below-12-years-cough-cold.
[3] 中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学. 小儿术后镇痛专家共识（2017 年版）.
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