3 个问题,搞定常见儿童肝功异常

2021-05-20 10:13 来源:微信公众号 - dxypediatrtoday 作者:柠檬甜
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在临床工作中,常常遇到因为肺炎等疾病住院的儿童,入院抽血查肝功,却出现了转氨酶升高,这种情况该如何处理?

儿科时间将带领大家了解下面 3 个方面的内容: 

  1. 看懂肝功能化验单,识别肝损伤;

  2. 不同原因导致肝损伤的特点;

  3. 因感染住院的儿童,发现肝损伤的处理流程。

希望能对大家处理临床上遇到的肝功能异常有所帮助。


肝功能化验单分析


我们先来看肝功能化验单的项目:

这是一张临床上常见的肝功能化验单,看起来项目很多,但归类分析的话,可以归为下面这 4 类:

  1. 转氨酶:门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶,即大家常说的谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)。

  2. 胆汁排泄相关:碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶。

  3. 胆红素代谢:血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素等。

  4. 蛋白合成功能:总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G。


通常我们说肝功能异常,一般是指转氨酶 ALT、AST 升高,其中 ALT 是反映肝细胞损伤最敏感的指标。
但要注意,ALT 升高的程度与肝损伤的程度并不一定成正比。
在重症肝炎伴急性肝衰竭时,由于肝细胞短时间内大量坏死,无能力生成 ALT,此时血清中酶水平正常或反而降低,而血清中胆红素水平显著升高,出现「酶-胆分离」现象,提示预后不良。


不同原因导致肝损伤的特点


感染性疾病

感染因素是导致儿童肝功能异常最常见的病因。感染因素中,以病毒感染为主,除了嗜肝病毒(甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒)外,还有下面这些病毒也会导致肝损伤。
巨细胞病毒(CMV):小婴儿常见,可表现为黄疸型肝炎、胆汁淤积性肝炎、胆汁淤积症、无黄疸型肝炎,伴或不伴肝脾肿大,可以进行 CMV 感染的病原学检查来确诊。

EB 病毒:较大儿童常见,原发性感染主要为传染性单核细胞增多症,约 90% 以上可出现肝功能异常,表现为发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大的临床三联症,部分出现肝脾肿大及皮疹等,异型淋巴细胞明显升高,主要通过 EBV 病原学相关检查来确诊。

其他病毒:如轮状病毒、肠道病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒等,都可感染儿童,引起肝脾肿大和肝功能异常,还可伴随相应的消化道症状。
肺炎支原体
研究发现,与非支原体感染社区获得性肺炎相比,转氨酶升高更常见于支原体肺炎中,其中有 62.40% 的肺炎支原体肺炎患儿出现 ALT 升高,40.80% 的患儿出现 AST 升高。
细菌、真菌
中毒性菌痢、伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌、布氏杆菌等病原体的感染,都可能出现肝功能损伤。
胆道结构异常
由于婴儿胆管闭锁、胆总管囊肿等先天性胆道畸形,使正常产生的胆红素不能排泄,返流入血中引起黄疸,肝功能中以结合胆红素升高为主,可有谷丙转氨酶轻度升高。
不过,胆道结构异常的患儿,通常出生后不久即有明显的黄疸,不会等到因为其他疾病住院才发现肝功能异常。
自身免疫性疾病
自身免疫性肝炎(AIH):通常伴有高丙种球蛋白血症和组织自身抗体阳性,需行肝脏组织病理检查,大多数病例免疫抑制剂治疗有效。
系统性红斑狼疮(SLE):SLE 的肝损伤无特异性表现,若患儿同时存在皮肤症状(蝶形红斑、大疱性狼疮、光敏性皮炎等)、口腔溃疡、惊厥、神经精神症状、肾功异常等表现,进行相关检查。
另外,像川崎病、幼年类风湿关节炎、结节性多动脉炎、硬皮病、干燥综合征、噬血细胞综合征等,累及肝脏时均可以出现转氨酶升高的表现。
药物性肝损伤(DILI)
肝脏是药物代谢的主要场所,很多药物都有肝损伤的风险,比如儿科常用的退热药物,对乙酰氨基酚,就被 FDA 黑框警告可能有肝损伤的风险。
药物性肝损伤有这些特点:
1.  有明确的用药历史,特别是使用了对肝脏有害的药物。

  • 解热镇痛抗炎:对乙酰氨基酚、布洛芬,通常情况下这两种药物在儿科的使用都是安全的,但要注意询问是否有重复用药、超剂量用药或者多种药物联合使用的情况。

  • 抗菌药:头孢菌素、阿奇霉素、红霉素、磺胺类药、呋喃妥英、酮康唑

  • 抗结核菌药物:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺;

  • 抗癫痫药:苯妥英、丙戊酸钠等。


有些传统药物也可能引起肝损伤,需要注意询问家长,儿童有没有服用草药或者补品。
2. 如果同时出现发热、皮疹、嗜酸性粒细胞高等情况,更应考虑药物性肝损伤。
3.  用药时间与肝损伤之间有关联,且停药之后肝功能恢复,是判断药物性肝损伤的另一个关键因素。
如停用所有可疑药物后,8 天内升高的 ALT 降低 50% 以上,并在 1 个月内 ALT 不再升高,应高度怀疑药物性肝损伤。

遗传代谢性肝病
遗传代谢性肝病多和遗传因素有关,通常都在儿童期发病,种类繁多且复杂,需要结合病史、家族史、临床表现、实验室检查等综合分析,必要时需要进行病理检查及基因分析等来确诊。
需要考虑到的遗传代谢性肝病主要有:


1、肝豆状核变性:又称 Wilson 病,是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病。其特点是铜沉积在肝、脑、肾和角膜等组织引起一系列临床症状。肝脏是最常受累的器官,多表现为慢性肝炎、肝硬化。临床表现主要为转氨酶升高、神经系统症状(构音障碍、吞咽困难、写字障碍等)、血清铜蓝蛋白降低、24 小时尿铜升高(>100 μg)、裂隙灯下可见角膜 K-F 环等。


2、糖代谢障碍:糖原累积症(可表现为发育异常、血糖异常、肝大等)、半乳糖血症(喂食乳类后数日可出现呕吐、拒食、体质量不增和嗜睡,继而出现黄疸和肝肿大)、遗传性果糖不耐受(主要表现为低血糖)。


3、脂代谢障碍:尼曼-匹克病、戈谢病、Wolman 病等。


4、氨基酸代谢障碍:酪氨酸血症、Citrin 蛋白缺乏症、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。


5、遗传性胆红素代谢障碍、尿素循环障碍、胆汁酸转运及合成障碍、溶酶体贮积症、线粒体肝病和过氧化物酶失调等。


6、儿童非酒精性脂肪肝:随着生活质量的提高,儿童超重和肥胖逐年上升,脂肪堆积在肝脏,胰岛素抵抗等,形成非酒精性脂肪肝,转氨酶可轻度升高,腹部超声提示脂肪肝,随着减重,转氨酶可降至正常。注意:这类患儿还需注意血糖、血压、胰岛素、血脂、尿酸等,因为他们可能存在代谢综合征。


住院患儿肝损伤的处理建议


虽然导致肝损伤的原因众多,但临床上最常见的,还是感染所致。

如果患儿仅表现为转氨酶轻度升高(100~200U/L 左右),可在积极治疗原发病的基础上进行保肝治疗,隔期复查。若原发病逐渐缓解,转氨酶下降,考虑是原发病所致可能性大,可继续原治疗方案。

若转氨酶明显升高,就要考虑是否还有其他病原感染,最常见为 CMV 和 EBV,需要进行病原学相关检查、腹部超声等。若确定为上述两种病毒感染,则进行积极抗病毒(如更昔洛韦)、保肝治疗。

若病原学检测阴性,也无感染相关症状,则需考虑药物性肝损伤、全身性疾病及遗传代谢性疾病等,可结合病史、体征、家族史等进一步评估,再针对性的行下一步检查。

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编辑: 曹均洋

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