病例详情
患儿，男，9 个月，因「发热 2 d，呕吐、双下肢无力 1 d」入院。
患儿于 2 d 前无明显诱因出现发热，最高体温可达 39.2 ℃，无咳嗽、流涕，无喘息及呼吸困难，无腹泻，于当地门诊给予肌肉注射氨基比林（具体量不详），效果不佳，体温仍反复。
1 d 前患儿出现频繁呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，时有头部及双上肢轻微抖动，伴发口角向右侧歪斜，精神差，睡眠多，从左下肢逐渐波及双下肢无力，为进一步诊治，遂入我院。
患儿自发病以来，精神差，饮食差，大小便未见异常。
入院查体
T 37.6 ℃，R 49 次/min，P 161 次/min，Bp 95/65 mmHg，嗜睡，精神反应差，全身皮肤未见皮疹、出血点、瘀斑，呼吸平稳，右侧眼睑闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧口角歪斜，颈部轻度抵抗，前囟平软，张力不高。
咽部充血，双侧扁桃体 I° 肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，肝脾未及，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力 0 级，腹壁反射、提睾反射未引出，痛觉不灵敏，膝腱反射未引出，双侧 Babinski’s（-）。
辅助检查
血常规：WBC 14.6 x 109 /L，N 63.3%，L 33%，PLT 196 x 109 /L，CRP 113 mg/L；
电解质：K 3.11 mmol/L，Na 133 mmol/L，CL 95 mmol/L；
生化：肝功能正常，CK-MB 261 U/L，免疫球蛋白 IgG 15 g/L，IgA、IgM 正常；
血糖：4.1 mmol/L；
脑脊液：常规无色微浊，白细胞 1900 x 106 /L，多核 80%，单核 20%，蛋白定性阳性，糖、氯化物正常；
头、胸腰段椎体平扫未见异常。
入院诊断
发热、呕吐、双下肢无力原因待查？化脓性脑膜炎？
主治医师查房典型的症状，不一样的诊断
患儿，男，9 个月，以发热、呕吐、双下肢无力入院；
再次查体：嗜睡，呼吸平稳，右侧眼睑闭合不全，双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏，右侧口角歪斜，颈部有轻度抵抗，前囟平坦，张力不高，心肺腹查体无明显阳性体征，双上肢肌力、肌张力正常，双下肢肌力 0 级，痛觉不灵敏，生理反射、病理反射未引出；
辅助检查分析：化验检查示血象稍高，以中性粒细胞为主，CRP：113 mg/L，脑脊液外观微混，细胞数高，以中性粒细胞增多为主，蛋白增高，影像学无异常；
诊断：患儿同时伴有双下肢无力，查体发现颅神经受损，提示脑干、脊髓同时受累，但影像学无异常，虽然支持化脓性脑膜炎的诊断，但是化脓性脑膜炎同时合并脑干、脊髓炎较少见，一些病毒感染，如乙型脑炎、肠道病毒感染可有类似表现，需进一步完善病原检查。
追加诊断：急性脑脊髓炎。
主任医师查房病情越重，越要注意疾病的不典型
一、明确诊断：
根据患儿病史、查体及辅助检查，急性脑脊髓炎诊断明确；
9 个月婴幼儿，病史中有嗜睡，时有头部及双上肢轻微抖动，随即出现脑膜炎，脑干、脊髓受累表现，结合发病季节为秋季，虽然手足、口腔、臀部未见皮疹，应高度警惕重症手足口病的可能，需尽快完善相关病毒病原检查。
追加辅助检查：EV71 （+）
二、注重神经系统症状
EV71 感染的重症手足口病大脑皮质受累临床较少见，主要侵犯脑干，患儿容易出现一系列脑干受损表现，且临床特征与病毒性脑炎、化脓性脑膜炎明显不同，临床中容易被忽视：
体温 ＞ 39.0 ℃，常规退热效果不理想；
嗜睡、肌阵挛与肌无力是脑干受损的早期表现之一；
表情淡漠、眼睑闭合障碍、口角歪斜为脑干受累表现；
临床上极个别患儿出现无法解释的食欲亢进表现。
三、实验室指标
重症手足口病患儿早期即可见到外周血常规白细胞升高，白细胞计数常在 15.0 × 109 /L 以上，分类以中性粒细胞为主，一般认为系由应激反应、交感神经系统功能亢进引起白细胞成熟池释放增加有关；
在重症手足口病早期即可发现 CRP、PCT 的明显升高，临床应用研究证实 CRP、PCT 在重症手足口病的早期发现、病情评估及预后判断具有重要价值；
重症手足口病患儿的血糖水平与病情严重程度呈正性相关，当血糖 ＞ 8.3 mmol/L 时需警惕重症手足口病可能；
脑脊液改变：该患儿虽然细胞数高，且符合化脓性改变，但脑脊液生化糖、氯化物不低，不支持该诊断。
四、皮疹
皮疹是手足口病的主要临床表现之一，但皮疹并不是临床判断患者为重症病例的必要条件，少数重症病例的皮疹少、小、不典型以及始终末出皮疹；
对于病情复杂且病重的病人，皮疹的不典型可作为重症手足口病的早期预警。
五、牢记典型皮疹及特点
上面四幅图为 CV-A6 样皮疹改变#
上面两幅图为 EV-A71 样皮疹改变（图片摘自 khmerloadnews 报道，由作者提供）
参考文献
[1] 国家卫生健康委员会，手足口病诊疗指南（2020 年版）.
[2] 邓慧玲，张玉凤，马超峰，等. 以大疱样皮疹为特征的手足口病病原学及临床特点分析 [J]. 中华儿科杂志,2015,53(8):616-620.
[3] 候文郁，陈海龙，李焱，等. 手足口病 16964 例流行病学及病原学分析 [J]. 陕西医学杂志,2014(5):626-628.
[4] 王春荣，关恒云，刘岚铮，等. 济南市柯萨奇病毒 A 组 6 型手足口病流行病学特征分析 [J]. 现代预防医学,2015(11):1925-1926.
[5] Lo S H, Huang Y C, Huang C G, et al. Clinical and epidemiologic features of Coxsackievirus A6 infection in children in northern Taiwan between 2004 and 2009[J]. J Microbiol Immunol Infect,2011,44(4):252-257.
本文作者：李晓鹏 内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院
策划：syncode
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：wangliming1@dxy.cn
