前段时间呼吸时间推送的文章 1 g 氯化钾可以使血钾升高多少 mmol/L？引起了众多同行的关注，很多医生朋友对作者的结论提出了不同意见。
在这里，我想脱离这一具体数值，谈一下低钾血症治疗的基本原则和思路。毕竟，低钾血症的原因实在太多。基础疾病不同，治疗思路自然不同，而且，并不是所有的低钾血症都需要补钾；血钾正常也并非是万事大吉。
个人意见，单纯说进入体内多少氯化钾就能提高多少血钾浓度，这个结论本身就不科学。很容易理解的情况就是，体重 40 公斤和 140 公斤的病人，血浆含量也就是分布容积肯定不同，进入体内的氯化钾浓度自然不同，提升血钾的程度也就不同。
还有就是原发病的问题。任何医生都知道，有原发病，一定要首先处理原发病变，不同的原发病，补钾能千篇一律吗？实验室检查结果为低钾血症，体内一定就缺钾吗？有没有血液稀释？问题实在太多了。
正因为低钾血症的原因实在太多，我们必须在尽量控制原发病的基础上，掌握补钾治疗的基本原则，包括用药时机，药物选择，药物途径，监测时机等等。至于具体的数值，个人认为并不需要纠结于一袋子下去能升高多少，还是那句话，受到的影响因素实在太多了。
下面我们详细来讨论。
低钾血症的治疗目标是什么？
预防或治疗危及生命的并发症（心律失常、麻痹、横纹肌溶解和膈肌无力），补充体内缺乏的钾，诊断并纠正基础病因。
低钾血症引发心律失常的风险在以下患者中最高：年龄较大患者、器质性心脏病患者，以及使用地高辛或抗心律失常药物的患者（这些情况需要进行监护）。
分析低钾的基本原因
肾脏或胃肠道失钾所致的低钾血症患者明确需要补钾。当低钾血症的病因是钾从细胞外液进入细胞而导致钾重分布时（如，低血钾性周期性麻痹和胰岛素治疗），如果存在或即将出现严重并发症（如，麻痹、横纹肌溶解或心律失常），也应考虑补钾。
补钾治疗前，有两种特殊情况，一定要注意。低镁血症和重分布性低钾血症—— 应尽快确定低钾血症的基础病因，尤其是存在低镁血症或重分布性低钾血症时：
低钾血症患者还可能有低镁血症，因为腹泻或利尿剂导致镁和钾同时丢失，或低镁血症为原发疾病的患者经肾失钾。对这类患者，仅仅补钾可能难以纠正。对低钾血症患者应考虑测定血清镁浓度，如果存在低镁血症，应进行治疗。
小心反跳性高血钾。反跳性高钾血症的风险在低血钾性周期性麻痹或甲状腺毒性周期性麻痹的患者中特别高，也就是重分布性低钾血症。我在工作中，给周期性麻痹患者补钾时，已经出现过几次高钾血症，一定要引起重视。
此外，上面提到的，推荐补钾的前提是患者没有持续性丢失（如，呕吐、腹泻、鼻胃管吸出和利尿剂治疗），并且患者没有慢性钾丢失性疾病（如，利尿剂治疗、原发性醛固酮增多症，或者 Gitelman 或 Bartter 综合征）。简单的说，一定尽量找到低钾血症原因，针对原发病进行控制，这是所有疾病治疗基本原则。
解缺钾量的评估
对缺钾程度的评估，假设的前提是钾在细胞内与细胞外液间正常分布。这种评估方式不适用的最常见情况为糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高血糖，以及重分布性低钾血症 (如，低血钾性周期性麻痹)，所以，单靠血钾化验单，确定体内缺多少钾，是很不科学的做法。
国际上对这方面的研究结果是这样的：体内总的钾储存量每减少 100 mmol，血清钾浓度下降约 0.27 mmol/L；而在慢性低钾血症患者中，血清钾浓度下降 1 mmol/L，钾损失 200-400 mmol。然而，这些估计值仅仅可使血清钾浓度达到正常时所需补钾量的近似值，需要严密监测。
补钾方法
可通过给予氯化钾、磷酸钾、碳酸氢钾、其前体 (枸橼酸钾和醋酸钾) 或葡萄糖酸钾来补充钾。一般情况下，我们通常使用氯化钾来补钾，因此本文仅仅讨论氯化钾的用法。
一、口服补钾
口服吸收受到各方面的影响。缓释片具有较好的耐受性，但因高浓度的钾局部聚积，可引起胃肠道溃疡和出血（很多是胃肠道丢钾，胃肠道吸收能力自然难以保证）。国内往往用普通的注射液口服，溶解在果汁或者牛奶中；国外有专用的口服剂，但是口感也很差，还有微胶囊剂型。
食物方面，一般推荐香蕉和橘子。但香蕉和橘子中的钾主要是磷酸钾或枸橼酸钾的形式，其引起的钾潴留仅为氯化钾的 40%。此外，水果中的钾含量相对较低，例如香蕉中钾含量约为每英寸 2.2 mmol（即，0.9 mmol/cm）。因此，需摄入 2-3 根香蕉才能提供 40 mmol 钾。而且口服的吸收量很难确定。
二、静脉补钾
最常用很简单，记住以下几个数值就可以。
最常用的是 10% 氯化钾注射液，用简单的初中化学知识就能计算出来，其含有 13.4 mmol 的钾。
对于胃肠道或肾脏失钾引起的重度低钾血症患者，最大补钾速度为 10-20 mmol/h。初始补钾速度可达 40 mmol/h。补钾速度高于 20 mmol/h 会严重刺激外周静脉。所以需要中心静脉补钾。（其实非常简单，记住这个数值，自己计算就可以了，手机计算器不要太简单。液体怎么配根据自己单位情况，总之，用生理盐水配就可以。）
记住最大数值就可以，最小数值没有任何意义。用生理盐水而非葡萄糖溶液，是因为给予葡萄糖会刺激胰岛素的释放，从而促进细胞外的钾进入细胞。这会导致血清钾浓度一过性降低 0.2-1.4 mmol/L。
糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖状态 (非酮症性高血糖) 的患者最常需要积极静脉补钾，原因教科书说的很清楚。生理盐水添加钾会使这种液体变为高张液体 (因为钾的渗透压活性与钠相同)，从而延迟了高渗透压的逆转。国际推荐，每 1000 mL 0.45% 盐水中加入 40-60 mmol 钾。但是国内很难做到，仍然是普通的生理盐水为主。记住上面数字就好。
什么情况下补钾需要心电监护
有心律失常的患者、QT 间期延长和/或其他心电图异常的患者。
具有低钾血症时易出现心律失常的基础心脏病（地高辛中毒、心肌梗死和基础长 QT 综合征）的患者、
静脉补钾速度超过 10 mmol/h 的患者，以及有发生反跳性高钾血症风险（最常见的原因是甲状腺毒性周期性麻痹）的患者。
多久复查？
治疗初期每 2-4 小时应测量 1 次血钾，以确定治疗效果。效果可靠，患者能耐受，维持该方案至血清钾浓度持续高于 3.0-3.5 mmol/L， 且低钾血症导致的症状或体征消失。
此后，可将给药剂量和频率减少至轻度至中度低钾血症时的剂量和频率，因为不再需要积极补钾，并且这样可避免胃刺激。
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