十年前，美国听力学学会颁布的《儿童助听器验配指导方案(2003)》（以下简称《指导方案》），成为当时儿童听力学界的一件大事，因为在此之前尚无一部供临床听力学家参考的小儿助听器验配实践指南，而《指导方案》就如何安全和准确地为小儿选择合适的助听器。
如何评估数字助听器的作用，如何甄选助听器的不同功能等问题，提供了解决方案，尤其是关于小儿助听器放大技术的适用范围和验配特点等提出了具体的指导意见，成为临床听力学家和听力康复师必不可少的参考文献。鉴于此，笔者和国内其他学者将其译成中文并发表，对国内小儿助听器的验配和推广起到了积极作用。
《指导方案》自发布至今已十年有余。期间助听器技术和临床验配发生了巨大变化，新技术的广泛应用丰富了听力康复的手段，为听障儿童提供了更多选择，包括开放式助听器的使用、基于无线通讯技术的辅听器械、人工耳蜗等。
在小儿助听器的基础研究和临床应用方面，过去十年里也获得了更多认识，包括小儿听觉发育对于助听器使用的影响、听力障碍特点和助听器的作用等。得益于循证医学的研究，正确验配助听器对于听力康复所起到的积极作用再次得到认可和肯定。
2003年出版的《指导方案》由于不能适应现实需要，具有一定的局限性，因此美国听力学学会在2012年启动了《指导方案》的改版和修订。
在面向社会和学界广泛征求意见的基础上，该项目组严格按照循证医学研究方法，基于对检索获得的各种临床指南、随机对照研究文献、系统性综述和其它大量文献的分析，于2013年初完成初稿，同年6月正式定稿（以下称为《实践指南》），由美国听力学学会公开发布。
新版《实践指南》无论在文献的引用和参考，还是根据现有资料所得出的结论以及提出推荐建议等各个方面，均有较大改进，基本能反映出目前小儿助听器技术和临床应用的现状。本期小词典将就新版《实践指南》向读者作一介绍。
1 从指导方案到实践指南：量和质的改变
众所周知，对于一份重要的学术文献，标题的改变基本能反映出不同版本各自的立场和定位。2003版的标题是《Pediatric Amplification Protocol》，本来译成《小儿助听器验配流程》较为贴切，不过当年译文出版时编辑建议改成《儿童助听器验配指导方案》，后者可能更符合中国学术文献的国情。
2013版《实践指南》的英文题目则改成《American Academy of Audiology Clinical Practice Guidelines: Pediatric Amplification》，可译成《美国听力学学会临床实践指南：小儿助听器验配》。两个版本的标题，从3个词拓展到9个词，反映出这两份文献代表了不同时期技术发展的结果和由此对具体实践的重要影响。
回顾2003版，可以看到《指导方案》其实是对当时助听器技术以及小儿应用现状的梳理和总结，其中有相当一部分技术和流程尚未定论，处于等待和观察的状态，比如在评价中耳植入设备应用时，《指导方案》认为“目前还没有适合儿童的中耳植入式助听装置”；在分析助听器带宽作用时，也同样表示“目前对此观点仍在探讨之中，尚未形成共识”。
而2013版《实践指南》则完全不同，经过了十年的积累和研究，尤其是数字助听器在儿童中的普遍使用，所涉及的规范和流程等均已被实践证明，成为一种共识，能够在更大范围内推广使用。
可以说，那些悬而未决的“问题”已经得到解决。因此，从《指导方案》变成《实践指南》，集中体现出过去十年里，小儿助听器验配自然发展的结果，对比这两份文献，重温历史，我们能更好地认识今天的现实。
2003版《指导方案》共有9个专题：①专业人士资格；②助听器候选人的条件；③助听器选配及其程序；④助听器线路及信号处理技术的选择；⑤助听器选择以及影响验配的因素；⑥助听器验证；⑦助听器初试及使用培训；⑧助听器配戴效果的评估；⑨跟踪服务及推荐。
2013版《实践指南》虽然从8000字增加到25000多字，但是专题缩减为7个：①助听器候选人条件；②有效助听器验配原则；③信号处理和特征；④助听器选配和验证；⑤助听器效果评估；⑥管理、随访和转诊；⑦助听器和其它辅听设备的使用。
不同的主题说明十年前后人们对于助听器验配各自关心的重点不同。早些时候，专业机构主要通过这些流程来规范助听器的验配，比如对验配人员的定义和资质鉴定等；而今天更关注的是小儿助听器的具体应用，尤其是和其它辅听器械的共用性和兼容性等。
从整体上看，2013版《实践指南》更注重解决实际问题，正如在其开篇中强调的那样“本文献的特殊目标是专门为听障儿童利用助听器进行全面的听力学治疗和康复，所制定出一套最佳实践的立场、建议和策略”。
对于早期提出的一些技术性问题均有明确回答，比如关于中耳植入助听器在2003年尚无儿童适用的产品，而现在有多款FDA批准的骨锚助听器可选用。从助听器式样看，当年还包括盒式助听器，现在已经消失。而耳背机式样已经不止十年前的种类，包括耳道式扬声器、开放耳助听器等。
2 实践指南要点
如前所述，2013版《实践指南》有许多新增内容值得学习和思考，本文归纳了几个要点。
2.1 听力学家的作用和小儿听力阈值的要求
首先，《实践指南》再次强调听力学家的职责和作用，在提供小儿助听器验配服务的过程中，听力学家是承担全面责任的专业人士。
助听器验配必须基于对听力敏感度全面和准确的诊断和测试，这是《实践指南》强调的重点。2003版《指导方案》的说法是“助听器候选者要求”，而2013版《实践指南》则明确标明是“助听器候选者的听力要求”，新增的“听力”一词反映出助听器成功验配必须基于小儿的听力损失程度和特点。
听力诊断必须采用和小儿发育相匹配的测试手段，按照最佳实践标准进行，必须保证所获得的结果具有相应的效度和信度。《实践指南》要求在验配助听器前，听力学家必须获得小儿每一耳的低频和高频气、骨导阈值，低频指的是500 Hz，而高频指的是2000 Hz，所用手段可以是行为测听，亦可是电生理测试，最好是二者兼有。
这种听力阈值界定方法，多年来一直是临床儿童听力学家遵循的金规则，在新版指南中再一次得到肯定。如果按照这个要求来看待目前国内小儿助听器的验配，可能会发现有相当数量的验配并没有获得这些基本的听力阈值，便匆忙配了助听器。
2.2 助听器放大的目的
助听器的作用是放大，而关于声音放大的目的人们却有不同的理解，需要达成统一。《实践指南》明确指出，助听器放大的目的是从现实出发，尽可能地帮助听障儿童获得更多的接触听觉环境尤其是言语的机会，通过助听器放大获得更多的听觉信息，帮助小儿正常发育，获得与年龄匹配的语言交流能力、阅读技能以及心理社会技能等。
从助听器验配的角度看，放大的主要目标是在符合小儿听力损失和助听器技术特点的基础上，尽可能地提高长期平均言语频谱间声音的可听度，尽量避免过度放大给小儿造成不适。
助听器的放大需要采用合适的信号处理技术策略，使声音失真最小。尽量使用能改善声音可听度的放大功能，同时降低强度不适的噪声，采用能便捷地与其他器械无缝连接的技术，让小儿在日常生活中舒适地使用助听器。
2.3 小儿和成人助听器验配的差异
十年来，在助听器验配中，我们最大的收获可能是从本质上认识到小儿和成人在听力损失方面有较大差异，而这些差异会直接影响助听器的验配策略。
比如小儿听力损失的病因和成人不同，小儿听力损失往往呈现出不同类型、耳际不对称、呈渐进性等特点，表现出在不同频率区域间和成人不同的听力损失曲线。正因为如此，为小儿验配助听器时，必须采用和成人不同、更灵活的频率匹配以及验配范围。
同时，听障儿童往往伴有其他疾病或者残疾，需要选配特殊助听器，选择不同的信号处理技术。比如大部分一岁以下小儿的听力阈值是用电生理手段获得的，和行为听力阈值有一定差值，也和日后小儿发育成熟后的阈值有差异。因此，在助听器验配时，需要考虑到这些因素，以便在具体参数的调试和设定中，进行适当调整。
其中最常见的是尚在发育的小儿外耳道随着年龄增长，其大小、角度等均会改变，6个月时验配的助听器可能在1 2个月以后就不适用了，我们必须将这些生理改变纳入考虑，从而制订出个性化听力康复方案和定期随访计划。
《实践指南》非常重视小儿和成人听力损失的不同之处。比如和成人相比，小儿尚在语言学习期间，一旦漏听部分言语声，他们不具备成人那种“填空”的能力，即不会自动补偿所丢失的语音信息。小儿主要聆听同龄儿童或女性的说话声音，这些特定人群的语音特点是频率较高，因此在为小儿验配助听器时，需要加强高频言语声音的可听度。
小儿的聆听环境比成人更复杂、困难，他们生活在噪声环境之中，并且常常处于不利的混响环境，因此，更需要通过行之有效的放大技术提高信噪比，改善聆听环境，才能提高可听度。这些要求可能需要通过在不同环境中对声音做不同的放大处理，采用和成人不同的助听器验配方法，改善距离和混响对于小儿听力的影响来达到。
2.4 助听器使用的安全因素
和《指导方案》相比，《实践指南》增加了一个重要部分----小儿使用助听器安全方面的考虑。十年前，助听器的安全问题还没有呈现出来，这些潜在的风险要么缺乏翔实的数据支持，仅仅停留在猜测层面，要么尚未凸显出来，没有引起足够重视。
新版《实践指南》中部分和助听器使用相关的潜在风险已经在近期文献中有所报道，这些问题可能和助听器外观有关，也可能和助听器的声学特征有关。其中助听器所用电池由于能导致中毒和小儿呼吸梗塞的高风险，已经得到高度重视，尤其是6岁以下儿童最有可能成为“受害对象”。《实践指南》列出以下5种潜在风险。
①音量控制开关：助听器音量开关有不同的形式，有些是上下推动开关，有的是齿轮开关，更新的是触摸屏开关。音量开关有不同作用，可以用来降低声反馈，也可加大音量提高可听度，还可用来降低噪声。问题是如果助听器音量开关没有保险装置，小儿的任意使用会导致许多问题，包括声音过大或没有声音等。
②过度放大：随着越来越多的小儿使用助听器，近年来对于小儿助听器的研究也逐渐增多，发现声音强度的过度放大已渐成风险，不容忽视，尤其是极重度听力损失的小儿使用大功率助听器，如果对其所需要的高强度输出和增益调试不当，极有可能加剧小儿的听力损失程度。这就要求家长和听力学家定期检查小儿是否有临时性听力损失。
③家长配合和维护不当：家长在小儿助听器使用中扮演着重要角色，从助听器的调试到配戴，从保养到维修，家长都起到重要作用。不过，如果家长缺乏系统培训和指导，就有可能起到负面作用，影响小儿使用助听器的效果。
④助听器器械故障：在现实生活中，部分助听器由于使用不当或者质量问题，有可能出现故障，不能工作，从而影响助听器的效果；还有可能降低外部声音的输入，影响小儿聆听声音的效果。
⑤耳模取样的风险：不规范的耳模取样有可能给小儿的耳道或鼓膜造成损伤，同时，因使用的耳样材料不同，有些小儿可能会出现不同程度的过敏反应等。
3 结语
《实践指南》在助听器的评估、信号处理策略等方面均给出了具体意见和建议，由于篇幅有限，笔者将另文介绍。需要指出的是，对于传统技术的应用，这份文献采取的是承上启下的态度，比如学界一直在讨论，当9 0%的用户使用数字助听器，且大部分都是开放耳或者耳道扬声器助听器时，耳模还有存在的必要吗？
《实践指南》的意见是，是否使用耳模，首先取决于助听器外观式样，如果使用传统耳背式助听器，就需要耳模，还需要考虑耳模的材料、式样、颜色、长度等。《实践指南》还认为，耳模的作用可能在使用宽频动态压缩助听器技术时很重要；随着声反馈控制技术的应用，耳模的用处可能变得不重要。
这主要取决于助听器的信号处理技术。在涉及到当前助听器厂家提供的验配公式时，美国听力学学会采取了比较谨慎的态度，建议最好使用经过临床鉴定、专门为小儿制定的助听器验配方法，比如为人熟知的DSL和NAL验配方法等。
从《指导方案》到《实践指南》，就小儿助听器验配的发展而言，十年是一个简短的进化过程，期间，我们目睹了助听器技术的高速发展和迅速普及，也看到这些新技术对于助听器临床应用，尤其是小儿临床应用的积极影响。《实践指南》为我们提供了一次重新学习和反省、审视目前实践的机会。
文章摘自《中国听力语言康复科学杂志》2014年第12卷第1期P73-76
文章作者：David JIANG 胡向阳 于丽玫
