目前 omicron 毒株对下呼吸道亲和力较低，上呼吸道症状如流鼻涕、喉咙痛，是目前最常见的特征；然而急性重症咽喉炎伴上呼吸道狭窄的病例数正在迅速增加，其中儿童病例尤为显著 [1]。
新冠病毒可能引起小儿急性喉炎，重则可出现急性会厌炎、急性喉梗阻甚至危及生命。
当咽喉部炎症扩展至支气管时会发生喉气管支气管炎，导致下气道征象（如哮鸣音、湿啰音等），有时病情比单纯喉气管炎更严重。
病例一
患儿男，2 岁，主因「发热、咳嗽 2 天，喉鸣 1 天」就诊。
患儿于 2 d 前无明显诱因出现发热，伴轻咳，呼吸增快，无恶心及呕吐，无腹泻，家属测体温 最高可达 39.0 ℃，曾在私人诊所输液 1 天，具体治疗不详，见上述症状加重，急到我院就诊。
自行在家检测新冠病毒（+）。
入院查体：一般情况可，神清，反应灵活，口唇红润，咽部黏膜无明显病变，双肺呼吸音粗未闻及明显干湿性啰音，三凹征不明显。
辅助检查：血常规：WBC 6.7×10^9/L，Hb 110 g/L，PLT 231×10^9/L，CRP 12 mg/dL，凝血功能正常、肝肾功能正常。X 线：双肺纹理增粗。
初步诊断：急性喉炎
1、急性喉炎分度
2、新冠病毒感染后急性喉炎的临床表现及注意事项 [1]
（1）表现为严重的急性吞咽痛及声音嘶哑。
（2）严重时可出现急性气道狭窄，如出现血氧饱和度急剧下降，则表明有致命的气道梗阻。
（3）血氧饱和度水平稳定可继续观察，暂不收住入院或紧急转运。
（4）若出现「急性吞咽困难、吞咽时剧烈疼痛和吸气性呼吸困难及喘鸣」等，应怀疑上气道狭窄的可能，及时请耳鼻喉科会诊进行喉镜评估，必要时专科处理。
3、急性喉炎治疗
（1）Ⅰ 度喉炎可用糖皮质激素雾化吸入治疗。
（2）Ⅱ 度及以上喉炎、喉梗阻需静脉使用激素，首选甲强龙（1~2 mg/kg）、氢化可的松（4~8 mg/kg）、地塞米松（0.3~0.5 mg/kg）。
（3）Ⅲ 度经抢救无效者及 Ⅳ 度需立即给予气管切开。
（4）患儿因呼吸困难缺氧，多烦躁不安、哭闹等，可适当给予镇静剂，注意不能使用对呼吸有抑制作用的镇静药。
（5）新冠病毒导致急性喉炎症状可能较重，且较普通病毒迁延时间较长，但在治疗过程中，应用糖皮质激素雾化也不应过量或加量、加次使用，使用时也需要注意该药物的半衰期时间，加量 ≠ 有效治疗。
病例二
患儿，男，1 岁 11 个月，主因「声音嘶哑 2 d，呼吸困难、发绀 2 h，自主呼吸消失 15 min」入院。
患儿病情危重，门诊行气管插管，球囊加压给氧送入，病人意识昏迷，球囊加压给氧下面色、口唇发绀明显，体温不升，无自主呼吸，脉搏 170 次/min，血压 110/34 mmHg，末梢血氧饱和度 50%，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.2 cm，光反射微弱，四肢肌张力低，肢体凉，未见大理石花纹。
自行在家监测新冠病毒抗原（+）。
急查血常规：WBC 9.7×10^9/L，HB 63 g/L，PLT 70×10^9/L，超敏 CRP 113 mg/dL。
入院诊断：急性喉梗阻（Ⅳ 度）
抢救过程：立即给与清理呼吸道，气管切开给予有创呼吸机辅助通气，给予雾化、静脉糖皮质激素减轻喉头水肿等支持治疗，并根据病情和血气分析及时调整呼吸参数，并密切观察病情变化。
病情变化：患儿经过系列抢救后，生命体征略好转，但患儿在治疗过程中，突然出现心脏骤停，立即给予 CPR 抢救，并给予静脉肾上腺素 0.01 mg/kg 2 次，经抢救 40 分钟后无效死亡。
最后诊断：
急性喉梗阻（Ⅳ 度）暴发性心肌炎？
1、小儿呼吸道特点
（1）小儿的喉部生理解剖比较特殊，如声门、喉腔狭窄以及黏膜柔嫩。
（2）粘膜下组织比较疏松，血管淋巴较丰富，导致患儿被感染后容易出现水肿以及渗出等现象，进一步促使喉腔狭窄；再加上儿童喉软骨发育还不完善，咳嗽能力及排痰能力比较差，导致患儿受到炎症、组织水肿刺激后，更容易出现喉痉挛等现象，严重时可能出现喉梗阻 [2,3]。
2、新冠病毒感染后急性喉梗阻的早期表现及注意事项 [4]
（1）早期急性喉梗阻咽部可出现严重红斑、水肿及溃疡。
（2）血氧饱和度下降，出现累及下呼吸道症状（如咳嗽、呼吸困难等），符合住院及紧急转运指征。
（3）部分患儿临床表现与会厌炎症状相似，在这种情况下，应及时行咽喉部检查（如喉镜），以排除上呼吸道炎症水肿。
（4）做好紧急气道管理策略，包括气管切开术、环甲膜切开术和气管插管的准备，备好呼吸机，为患儿争取有效救治时间。
注：应仔细观察有无气道狭窄症状，如未能未能早期识别、观察并检测到喉部狭窄而延迟糖皮质激素给药的时间，可能会导致严重后果。
3、喉梗阻分度
4、急性期治疗
（1）保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道分泌，吸氧、雾化吸入，减轻黏膜水肿。
（2）糖皮质激素：给予糖皮质激素，以减轻喉头水肿，缓解症状。常用泼尼松，1～2 mg/kg/d，分次口服；重症可用地塞米松静脉推注，每次 2～5 mg；继之 1 mg/kg/d 静脉滴注，用 2～3 d，直至症状缓解。
注：
（1）泼尼松属于中效糖皮质激素，是感染性喉炎、喉梗阻时常用的激素。
（2）若患儿呼吸困难现象无改善，必要时可对其进行气管插管，若气管插管未能成功则进行环甲膜穿刺，同时进行气管切开术，以保持呼吸通畅。
5、是否使用肾上腺素雾化吸入？
（1）肾上腺素：张均超等 [5] 观察肾上腺素雾化吸入治疗 Ⅰ~Ⅳ 度喉梗阻取得了很好的疗效，沈君等 [6] 采用联合布地奈德、肾上腺素交替雾化吸入治疗 Ⅱ 度及以上喉梗阻疗效明显，但不良反应明显，以心率明显增快为著，对于有心脏疾患的患儿存在潜在安全隐患。
（2）肾上腺素通过激活 α、β 受体，并遏制部分肥大细胞释放组胺，具有血管收缩作用，作为雾化吸入给药虽然有少量经验性使用的报道，但缺乏国内外循证医学证据。
（3）UTD 中：肾上腺素分为外消旋肾上腺素与 L-肾上腺素（左旋肾上腺素），国内用的肾上腺素注射液属于左旋肾上腺素，对于喉气管炎患者，如中度或重度以及恶化的儿童，应给与外消旋肾上腺素治疗。[7]
（4）对于喉气管、支气管炎，使用外消旋肾上腺素可以显著减少气道肿胀。[8]
（5）临床处理中，肾上腺素雾化可减少气道炎症。虽然起效快，可通过减轻水肿来缓解疼痛，但它的效果持续时间较短；糖皮质激素雾化吸入作用较持久，几项临床试验表明，皮质类固醇可减轻咽喉疼痛。[9]
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
作者：李晓鹏
策划：张洁；
题图：站酷海洛
参考资料 （上下滑动查看）：
[1] Kimura Y, Hirabayashi E, Yano M, Fujitani S, Shioiri S. COVID-19 Omicron variant-induced laryngitis. Auris Nasus Larynx. 2022 Aug 23:S0385-8146(22)00200-0. doi: 10.1016/j.anl.2022.08.007. Epub ahead of print. PMID: 36114072; PMCID: PMC9395289.
[2] 刘文霞，王荣霞. 小儿急性喉炎伴喉梗阻 64 例急救临床分析 [J]. 河南中医，2014，34（b06）：336-337.
[3] 朱磊，朱俊岭，张虹，等. 急性喉炎并发负压性肺水肿九例临床分析及其炎症因子变化 [J]. 中国小儿急救医学，2016，23（6）：405-408.[4] Piersiala K, Kakabas L, Bruckova A, Starkhammar M, Cardell LO. Acute odynophagia: A new symptom of COVID-19 during the SARS-CoV-2 Omicron variant wave in Sweden. J Intern Med. 2022 Jul;292(1):154-161. doi: 10.1111/joim.13470. Epub 2022 Mar 6. PMID: 35170099; PMCID: PMC9115132.
[5] 张均超. 肾上腺素雾化吸入治疗小儿急性喉炎喉梗阻的临床分析 ［J］. 中国实用医刊，2012，39( 19) ∶ 116．
[6] 沈君，卢嘉铭. 不同雾化吸入方法治疗小儿急性感染性喉炎合并喉梗阻的疗效观察 ［J］. 中国临床医生，2013，41( 4) ∶ 61-62．
[7] Charles R Woods, MD, MS，Management of croup.uptodate
[8] Essence of Anesthesia Practice，Book • Third Edition • 2010
[9] de Cassan S, Thompson MJ, Perera R, Glasziou PP, Del Mar CB, Heneghan CJ, et al. Corticosteroids as standalone or add‐on treatment for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD008268.
