近期新冠住院患者较多，很多临床医生对治疗用药还有较多困惑，特别是激素。
临床上有不用激素的，有用地塞米松 5 mg qd 的、甲强龙 40 mg qd 的，甚至有使用更大剂量激素的，那么新冠患者激素能不能用激素，怎样用才合理？
指南共识怎么说？
01 新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）[1]：免疫治疗：
糖皮质激素对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内 (不超过 10 日) 使用糖皮质激素，建议地塞米松 5 mg/日或甲泼尼龙 40 mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。
成人重型：符合下列任何一条：
(1) 出现气促，呼吸频率 ≥ 30 次/分；
(2) 静息状态下，吸空气时指氧饱和度 ≤ 93%；
(3) 动脉血氧分压 (PaO2)/吸氧浓度 (FiO2)≤ 300 mmHg；
(4) 临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24～48 小时内病灶明显进展 > 50% 者。
危重型：符合以下情况之一者：
(2) 出现休克；
(3) 合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。
02 WHO 新冠用药快速指南 [2] ：（2022 年 9 月 16 日更新）
重症与危重症新冠推荐使用全身性激素；非重症不建议使用激素。
WHO 根据严重程度分为三型：非重症、重症与危重症。
重症定义为：
(1) 氧饱和度＜90%（吸室内空气）；
(2) 有肺炎的临床表现；
(3) 有严重呼吸窘迫的临床表现（成人动用辅助呼吸肌呼吸，不能说出整句，呼吸频率＞30 次/分。
危重症定义为：合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、脓毒症休克或其它需要无创/有创通气或升压药治疗的疾病。）
03 美国住院新冠患者治疗管理指南 [3]：（2022 年 8 月 8 日更新）
住院但无需吸氧患者：反对使用地塞米松（AIIa）与其它全身性激素（AIII）治疗新冠；
绝大多数需要常规氧疗、经鼻高流量湿化氧疗、无创/有创通气与 ECMO 的患者，其它相关药物联合地塞米松，如其它相关药物无法获得，推荐单用地塞米松（BI~AI）。
理由与依据
目前认为新冠发病的核心机制是过度活跃的炎症反应，根据病情严重性需要以下免疫调节制剂治疗 [3]：
糖皮质激素：地塞米松；
结果发现地米治疗死亡率 22.9%，而对照组死亡率 25.7%，但亚组分析发现无需呼吸支持（包括常规氧疗）组地米治疗并无获益。
结论：对于接受有创机械通气或常规氧疗的新冠患者，使用地米治疗组 28 天死亡率更低。
美国有观察性队列研究 [5] 发现，对于无需要氧疗的住院新冠退伍军人，使用地米伴有更高的死亡率，所以对于非重症新冠不推荐使用激素。
激素怎么用？
国内第十版方案推荐是地米 5 mg qd ＜10 天；
WHO 指南推荐是地米口服或静脉 6 mg qd，疗程 7~10 天。
甲强龙为何不是首选？
呼吸科甲强龙使用可能更为广泛，2020 年中国哮喘指南 [6] ：哮喘中重度急性发作，应尽早使用全身激素，严重急性发作或不宜口服激素者，可静脉给药，推荐用药为甲泼尼龙（甲强龙）80~160 mg/d，或氢化可的松 400~1000 mg/d，地米因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐。
但是 WHO 指南却反其道而行之：首选推荐地米，可替代的方案为氢为可的松、甲强龙与强的松。
没有首选推荐甲强龙等其它激素是因为目前没有研究数据支持 [3]。
如选择其它激素替代，WHO 推荐氢为可的松 50 mg IV q8 h，疗程 7~10 天；甲强龙 10 mg IV q6 h，疗程 7~10 天；强的松 40 mg PO qd，疗程 7~10 天。
推测相关临床研究与指南首选地米的药理学依据是：
新冠发病的核心机制是过度活跃的炎症反应，地米的抗炎比值为 25（以氢化可的松为 1 计），而甲强龙仅为 5 [7] ，地米抗炎作用是甲强龙的 5 倍，地米的抗炎作用更为强大；
甲强龙需要 q6 h 使用的原因推测是：
地米属于长效糖皮质激素，半衰期 100~300 分钟，作用持续时间长达 36~54 小时，适于 qd 使用，而甲强龙属于中效糖皮质激素，半衰期 180 分钟，作用持续时间仅为 12~36 小时 [8] ，这很可能就是地米 qd 而甲强龙需要 q6 h 使用的主要原因。
总结
1. 需要吸氧或机械通气的重症、危重症新冠患者推荐使用地塞米松 5~6 mg qd，也可选用等效剂量的其他激素，疗程一般不超过 10 天；
2. 应综合考虑新冠患者病情进展速度、呼衰程度、影像学特点、基础疾病等因素决定激素的剂型、剂量和用法，必要时酌情增减剂量；
3. 注意激素的不良反应，如兴奋、失眠、高血糖、消化性溃疡出血、诱发或加重感染等；
4. 新冠的其它药物治疗与非药物治疗也很重要，不可或缺。
推荐阅读：
患者出现急性呼吸衰竭时，双水平NIV可替代一线气管插管治疗吗？
3. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. Bethesda (MD): National Institutes of Health (US); 2021.
4. The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med 2021;384:693–704. doi: 10.1056/NEJMoa2021436.
5. Crothers K, DeFaccio R, Tate J, Alba PR, Goetz MB, Jones B, et al. Dexamethasone in hospitalised COVID-19 patients not on intensive respiratory support. Eur Respir J 2022;60:2102532. doi: 10.1183/13993003.02532-2021.
6. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南 (2020 年版). 中华结核和呼吸杂志 2020:1023–48.
7. Chisholm-Burns MA, editor. Pharmacotherapy principles & practice., Fourth edition. New York: McGraw-Hill Education; 2016.
8. 杨宝峰, 陈建国. 药理学 [M]. 第九版. 人民卫生出版社, 2018.
作者｜李勇
编辑｜圆脸大侠
题图 | 站酷海洛
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
