近期，多地疾控发文：诺如病毒引起的急性感染性腹泻进入发病高峰期，提醒大家做好防护。
诺如病毒是引起小儿急性胃肠炎最常见的病原体之一，它可以感染任何年龄段的人群，具体传染性强、传播途径多样、病原体易变异的特点，而且能够在宿主体外时间稳定存活、引起感染只需要很低的病毒载量、感染后缺乏
长期免疫，是人群急性胃肠炎散发发病和暴发疫情的主要病原体。今天药药详细介绍 5 个临床诊疗的关键问题。
1、诺如病毒的传播模式有哪些？
诺如病毒传染模式一般分为三类[1]：
（1）人传染人模式：可以通过粪-口途径吸入或摄入混有病毒颗粒的气溶胶、间接暴露于污染物或接触其表面，是大部分诺如病毒暴发流行的主要传播途径；
（2）食源性传播：以受污染的食物为病毒载体，从而导致人群感染；
（3）水源性传播：以水为病毒载体，若水源被污染，容易造成暴发流行。
2、诺如病毒感染的临床特征有哪些？
（1）诺如病毒感染潜伏期一般 24～48 h，最短 12 h，最长可达 72 h。
（2）感染者多突然发病，主要症状为恶心、呕吐、腹痛、肌肉痛和非血性腹泻。儿童患者呕吐较为普遍，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血，粪检白细胞阴性，未见 RBC，原发感染患者的呕吐症状明显多于继发感染者。
（3）有些感染者仅表现出呕吐症状，一般临床常称它为「冬季呕吐病」，头痛、轻度发热、寒战也是常见正常，严重者出现脱水症状。
（4）自限性疾病，病后无后遗症。
（5）同型病毒抗体保护可维持 8 周至 6 个月，可反复感染[2]。
3、诺如病毒感染的诊断标准有哪些？
（1）疑似病例
排便 ≥ 3 次/日，伴有性状改变（呈稀便、水样便等）；
排便＜3 次/日，但伴有大便性状改变和呕吐症状（小儿以呕吐为主要表现）；
以呕吐（≥ 2 次/日）为主要症状。
（2）临床诊断病例
疑似病例符合以下任 1 者即为临床诊断病例
潜伏期 12～48 h；
便常规可见镜检 WBC ＜ 15，且未见 RBC；
排除常见致病菌、寄生虫及其他病原感染。
（3）实验室确诊病例
疑似病例 / 临床诊断病例的粪便、肛拭子或呕吐物标本诺如病毒核酸检测阳性或抗原检测阳性者。
需要注意诺如病毒性胃肠炎与细菌性、真菌性和原虫性腹泻鉴别；与其他病毒性胃肠炎的鉴别。不同病原体引起的急性感染性腹泻的临床特点总结，详见诊疗顾问-急性感染性腹泻（儿童）。常见的病毒性胃肠炎中，轮状病毒、腺病毒和星状病毒性胃肠炎主要见于婴幼儿，病程较长，多为 1 周左右[3]。
4、诺如病毒与轮状病毒的腹泻临床特点？[4]
5、诺如病毒的治疗要点有哪些？
（1）目前尚无针对诺如病毒感染的特效抗病毒药物，仅以对症和支持治疗为主；
（2）脱水是诺如病毒胃肠炎的主要死因，故对于严重病例，尤其是幼儿及体弱者应及时输液或口服补液，以纠正水、电解质及酸碱平衡失调。
① 防止脱水是关键，轻症患儿可口服 WHO 推荐的口服补液盐
注：用量（mL）=（50～75）mL × 体重（kg），4 h 内服完。
② 以下情况提示口服补液可能失败：
持续、频繁、大量腹泻：10～20 mL/kg/h；
口服补盐液服用量不足；
频繁、严重呕吐, 如果临近 4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案（4 h 后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案）。
注：只有在不知道患儿体重时，才用年龄进行估计 ORS 液的用量。
③ 患儿自腹泻开始就应口服足够的液体以预防脱水，可给予 ORSIII 或米汤加盐溶液 （每 500 mL 加细盐 1.75 g [约为 1/2 啤酒瓶盖]）。每次稀便后补充一定量的液体（见表 1）
（3）原则上首选口服给药，下列情况推荐静脉给药 [4]
① 无法口服用药（呕吐、昏迷等）；
② 免疫功能低下者出现发热；
③ 脓毒症、已证实或疑似菌血症；
④ 新生儿和＜3 个月婴儿伴发热；
（4）黏膜保护剂：蒙脱石散有助于缩短急性水样便患儿的病程，减少腹泻次数和量。用法和用量：＜1 岁，1 g/次，1～2 g/次，2 岁以上 2～3 g/次，餐前口服，每日 3 次口服。
（5）补锌治疗：在锌缺乏高发地区和营养不良患儿中，补锌治疗可缩短 6 月 ～5 岁患儿的腹泻时间，＜6 个月的患儿，每天补充元素锌 10 mg，＞6 个月患儿，每天补充元素锌 20 mg，疗程 10～14 d；20 mg 元素锌相当于硫酸锌 100 mg、葡萄糖酸锌 140 mg。
（6）止吐药：欧洲指南[5]认为昂丹司琼可能对伴有呕吐的年幼急性胃肠炎患儿有效，但使用前需明确其安全性，其他指南、共识均不推荐使用止吐药。
诺如病毒呕吐物、排泄物的处理有哪些重点？
查看《 诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015 版） 》
策划：张洁
编辑：圆脸大侠
题图：站酷海洛
投稿：drugs@dxy.cn
参考资料 （上下滑动查看）：
[1] 廖巧红，冉陆，靳淼，等. 诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015 版）［J］. 中华预防医学杂志，2016，50（1）：448- 458.[2] 嘉陵，万朝敏，朱渝等．小儿诺如病毒性肠炎的临床特征．四川医学，2015，36(8)：1096—1098
[3]Han TH, Kim SC, Kim ST, et al. Detection of norovirus genogroup IV, klassevirus, and pepper mild mottle virus in sewage samples in South Korea[J]. Arch Virol,2014,159(3):457-463.
[4] 儿童急性感染性腹泻病诊疗规范 (2020 年版)[J]. 传染病信息,2021,34(01):7-14.
[5]Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe:update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014, 59(1): 132-152.
