近年来，在重症或外伤患者的救治过程中，腹腔内压力(IAP)的重要性越来越得到重视，对腹腔内高压(IAH)及腹腔间隙综合征(ACS)的研究也逐渐增多。
2004年世界腹腔间隙综合征协会( The World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)成立，其专家委员会在2006年提出关于lAH和ACS定义的共识，2007年制定临床治疗指南，并在2009年提出研究的建议，但无论是诊断还是治疗，都主要是针对成人而言。
201 1年WSACS的第五次国际会议，在回顾文献、更新2006年及2007年诊治指南的基础上，制定的2013版指南特别将ACS诊断标准及治疗方法中的儿童部分单独列出，现将儿童部分的内容及其修订的背景进行解读。
2013版指南的证据级别采用GRADE系统分级(the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)。
GRADE分级系统由推荐等级与证据强度两部分构成，前者为数字1或2，后者为字母A-D，推荐等级分为1级（文字表达为“推荐”）和2级（文字表达为“建议”），推荐是指该措施有着良好的预期效果和经济效益；建议是指该措施可能有不可预知的不良反应和较低的经济效益；证据强度分为A、B、C、D4级，即强、中等、弱、极弱4级。
1儿童IAP、IAH、ACS、腹腔灌注压(APP)的定义及新增概念
1.1定义：腹腔内稳定的压力定义为IAP，成人与儿童一致，重症成人的参考范围为5 -7 mmHg(l mmHg=0.133 kPa)，重症儿童为4 - 10 mmHg。
IAH及ACS分为原发性、继发性和复发性。原发性是指病因与腹部、盆腔外伤或病变相关的，常常需要早期手术或放射介入干预的疾病；继发性是指腹部、盆腔以外的病变所致；复发性是指原发性或继发性IAH/ACS经外科或内科治疗后再次发生。
IAH/ACS的诊断在2006年儿童与成人并没有区别；而在2013年，WSACS儿科专家委员会参照成人的定义，根据儿童的病理生理特点，修订出新的儿童诊断标准（表1）。
儿童IAH是指持续或反复的IAP病理性升高>10 mmHg。儿童ACS是指持续的IAP>10 mmHg且伴有由于IAP升高导致的新的器官功能障碍或原有器官功能损伤加重。APP=平均动脉压(MAP)-IAP。
成人的IAH分为4级，而儿童部分没有提到分级标准。但在2011年，作为WSACS儿科专家委员之一的Ejike JC在《美国外科学杂志》发表的“腹腔间隙综合征：关注儿童”一文中就提出了儿童IAH分级的建议(表1)，这个分级标准较2013版指南中的成人分级更符合儿童IAH的特点，可以作为参考。
1.2新增概念：2013版指南增加的概念之一是多间隙综合征，是指2个或2个以上的解剖腔隙（如脑室、胸膜腔、腹腔等）压力增高所致的综合征。
另外，为了方便相似的治疗效果和并发症在不同患者之间的比较，2013版指南增设了腹部开放的分类。腹部开放是指在剖腹探查后由于皮肤和筋膜不能缝合而需要临时关闭的腹部状态，其分类具体见表2。处理腹腔开放时需注意腹腔内容物的黏连及肠外瘘的情况。
2 IAH和ACS的高危因素
2.1腹壁顺应性下降：包括腹部外伤、严重创伤、严重烧伤、俯卧位。
2.2腹部空腔器官内容物增加：包括胃轻瘫、胃扩张或幽门梗阻、肠梗阻、肠扭转、结肠假性梗阻。
2.3腹膜腔内容物增加：包括急性胰腺炎、腹胀、腹腔积血／积液／气腹、腹腔感染／脓肿、腹腔肿瘤或腹膜后肿瘤、腹腔镜注气压力过大、肝功能不全或肝硬化伴腹水、腹膜透析。
2.4毛细血管渗漏／液体复苏：包括酸中毒、损伤控制性剖腹手术、低体温、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ( APACHEⅡ)评分或序贯器官衰竭评分(SOFA)升高、大量液体复苏或液体正平衡、大量输血。
2.5其他方面：包括年龄、菌血症、凝血病、床头抬高、巨大切口疝修补术、机械通气、肥胖或体质指数升高、呼气末正压(PEEP)＞10 cmH20(1 cmH20=0.098 kPa)、腹膜炎、肺炎、脓毒症、休克或低血压。
3 IAP的测量方法及标准
3.1测量方法
3.1.1 IAP是以“mmHg”为单位进行计量，取仰卧位、腹部肌肉无收缩的情况下，传感器以腋中线水平为零点进行测量。
3.1.2膀胱测压法为间歇性IAP测量的标准方法。
3.1.3腹壁顺应性测量方法是近年来用于测量腹部张力的一种方法，其大小取决于腹壁和膈肌的弹性，能反映IAP随着腹腔内容物增加而产生的变化。
3.2膀胱测压法测量标准：与成人每次25 mL生理盐水(NS)注入量不同，考虑到儿童膀胱容量的特点，2013版指南首次提出儿童的膀胱测压标准，具体如下：①取平直仰卧位，经尿道膀胱插入导尿管；
②排空膀胱后夹闭尿管，经尿管向膀胱内注入无菌NS 1 mL/kg，最少注入3 mL，最多不超过25 mL;③停留30 - 60 s，将注射NS的输液管与注射器分离，使输液管最上端与空气相通，以腋中线耻骨联合水平为零点，待输液管中液体自然下降至不再下降，在患儿呼气末、腹肌无主动收缩时读取数据。
4儿童IAH/ACS临床问题及治疗共识
2013版指南对成人提出了7项推荐、11条建议、6个不推荐条款。WSACS儿童组委员会在成人共识后提出了适用于儿童的6条推荐及6条不推荐诊治共识，总结如下。
4.1儿童共识的推荐部分
4.1.1推荐重症或外伤患儿存在任何IAH/ACS高危因素时，均给予IAP监测（分级：IC）。为指南未变更部分。
4.12推荐重症或外伤患儿需定期监测和处理IAP(分级：1C)。为2013版指南新增共识。
4.1.3无论之前是未进行处理还是已行剖腹减压治疗，如果技术许可，建议使用经皮导管穿刺引流IAH/ACS的腹腔积液（分级：2D）。为指南未变更部分。
4.1.4推荐使用剖腹减压治疗重症患儿的严重ACS(分级：ID)。为指南未变更部分。
4.1.5对于腹部开放的伤口，推荐使用伤口负压治疗的方法以促进腹部筋膜的早期关闭（分级：IC）。为2013版指南新增共识。
4.1.6对于存在IAH高危因素或已存在IAH的重症患儿，建议尽量避免液体正平衡（分级：IC）。为2013版指南新增共识。然而，目前仍不确定在重症患儿初始复苏后实施液体平衡或者负平衡是否有利于临床预后的改善。
4.2共识中不适用于儿童的部分
4.2.1不推荐使用APP作为复苏的终点指标。既往APP可能与脑灌注压相似，被认为比腹腔压力、MAP更能精确地预测血流灌注，作为复苏终点的指标更好。但2013版指南儿童与成人均不推荐将APP作为复苏的终点。
4.2.2不推荐对严重IAH但无ACS的患儿采用剖腹减压治疗。
4.2.3 2013版指南提出，生物膜补片不应常规用于促进筋膜的早期关闭（分级：2D）。
4.2.4不推荐使用组织分离技术以促进腹部开放性损伤患儿的筋膜早期关闭。
4.2.5在对大出血进行复苏时提高血浆，红细胞的比例，在儿童部分未纳入推荐范畴，而成人部分则被建议使用(分级：2D)。
4.2.6在儿童，不推荐有意识并有计划地争取早期或在同一次住院期间关闭腹部筋膜；而成人则相反。
5在成人指南中，部分内容是儿童指南中未涉及的（可能没有类似研究），也许可以作为未来儿童IAH/ACS研究的方向或内容，总结如下。另外，成人部分中提出了处理步骤和内科处理流程（详见图1-2）。
5.1推荐在IAH/ACS研究中采用膀胱测压法作为测量IAP的标准方法（无推荐级别）。
5.2推荐尽量避免持续性IAH的发生，不要忽视重症患者或外伤患者的IAP(分级：IC)。
5.3建议使重症或外伤患者处于最佳的镇痛和焦虑缓解状态（分级：2D）。
5.4建议短暂使用神经肌肉阻滞剂作为治疗IAH/ACS的暂时性方法（分级：2D）。
5.5对于存在IAH/ACS或有相关高危因素的患者，抬高体位可能导致IAP升高（分级：2D）。
5.6对于胃或肠管扩张而导致IAH/ACS的患者，建议使用经鼻胃管或直肠管进行胃肠减压（分级：1D）。
5.7建议对常规治疗无效的结肠肠梗阻所致的IAH使用新斯的明治疗（分级：2D）。
5.8建议对创伤后剖腹手术患者进行预防性腹部开放和IAP监控，其作用优于术中腹部筋膜关闭（分级：2D）。
5.9不建议对因腹腔感染接受剖腹手术的腹腔严重污染患者常规使用腹部开放治疗，除非患者处于密切IAP监测下（分级：2B）。
5.10对于复苏后血流动力学稳定且休克诱因已消除的IAH患者，不推荐使用利尿剂、白蛋白或肾脏替代治疗来减轻液体负荷。
5.11不建议对接受急诊剖腹手术的非创伤后患者进行预防性腹部开放和IAP监控，应在术中对患者进行腹部筋膜关闭。
6讨论
2013版指南在既往指南的基础上主要在相关的判断、定义和处理上进行了有益的修订和补充。尤其是儿童部分进行了较大的修改，对IAP的测量方法提出了更具体的说明，首次提出儿童IAP经膀胱测压法测量。确定了IAP在不同人群“正常值”的定义，增加了ACS的儿童诊断标准。
削减了APP的临床应用价值，更强调定期监测IAP、早期干预IAH的重要性。但是各群体、各年龄阶段、各种疾病患者的IAP存在差异，包括成人、儿童以及部分特殊群体，如对孕妇至今还没有一个确切的参考值范围，尽管在指南制定过程中已包括了目前重要的有价值的参考文献，临床医生在使用指南时仍需要注意可能存在的片面性和现代医学的局限性，新的知识和观念、更多高质量的多中心临床研究、新的数据会持续出现，可以不断提供更好的资料供临床使用。
文章摘自《中华危重病急救医学》2014年7月第26卷第7期P454 - 456
文章作者：梁玉坚 徐玲玲 唐雯
